Помощи в современных условиях

Проблемы и перспективы амбулаторной хирургической

В системе здравоохранения Российской Федерации ведущее место занимает внебольничные лечебные учреждения. Основными задачами их являются ока-зание высококвалифицированной специализированной лечебной помощи на-селению на поликлиническом приеме и на дому, организация и проведение про-филактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемос-ти, инвалидности и смертности. В современных условиях, когда государство не может взять на себя расходы по лечению своих граждан, многие положения отечественной медицины требуют пересмотра, так как бесплатность медицин-ской помощи становится весьма проблематичной. Это особенно важно для амбулаторно-поликлинических учреждений. По многочисленным данным, око-ло 80% больных хирургического профиля начинают и завершают лечение у хи-рургов на амбулаторно-поликлиническом приеме. В общем числе всех посеще-ний больными врача на долю посещений хирургов приходится около 25%. Они распределяются следующим образом:

- посещения с лечебно-диагностической целью -71-78%,

- профилактической целью - 10-11%,

- по поводу оформления медицинских документов - 8-9%.

Большинство больных с хирургическими заболеваниями первично обраща-ются в поликлинику, где получают первую врачебную помощь, а многие и пос-ледующее лечение. Полноценная медицинская помощь на догоспитальном этапе может сделать ненужным пребывание больного в хирургическом ста-ционаре. Хирург занимает особое положение среди других врачей потому, что, в результате его работы у больного могут наступить серьезные осложнения. В то же время, правильность и обоснованность действий хирурга чаще под-вергается обсуждению вследствие наглядности результатов его лечения. В от-личие от других специальностей, специфической особенностью хирургии яв-ляется применение оперативных способов диагностики и лечения или меха-ническое воздействие на поврежденные ткани. Применение таких специальных способов всегда связано с потенциальной опасностью не только здоровью и жизни больного, но и врача. Указанные соображения требуют твердого знания принципиально возможных схем лечения как с помощью лекарственных пре-паратов, так и определенных хирургических приемов, осуществляемых на до-госпитальном этапе.

Работа врача на хирургическом приеме больных в поликлинике характе-ризуется некоторыми особенностями, в значительной степени определяющие не только качество лечебно-диагностической помощи амбулаторным больным, но и многие стороны деятельности хирургического стационара. К ним относят-ся полнота обследования в амбулаторных условиях больных, подлежащих плановому оздоровлению, их отбор для стационарного лечения, своевремен-ное выявление и госпитализация больных с острыми заболеваниями органов брюшной и грудной полостей. Кроме того, после выписки больного из ста-ционара в поликлинике осуществляется долечивание и реабилитация, от качес-тва которых в значительной мере зависит продолжительность временной и стойкой потери трудоспособности. Таким образом, работа хирурга поликли-ники имеет самое непосредственное отношение к рациональному использо-ванию коечного фонда, продолжительности дооперационного периода, а также к исходам лечения.

В течение короткого времени общения врача с больным в хирургическом кабинете необходимо оценить данные анамнеза и различных методов обследо-вания, поставить диагноз и определить дальнейшую тактику. Работа в поли-клинике требует высокой теоретической подготовки не только в области хи-рургии, но и в, таких, как гастроэнтерология, травматология, онкология и дру-гих. Кроме того, в реабилитации больных большое значение имеют физиоте-рапевтические мероприятия, лечебная физкультура, бальнеологическое и са-наторно-курортное лечение, в которых врач должен свободно ориентиро-ваться.

До настоящего времени, основным нормативным документом, определя-ющим работу амбулаторно-поликлинической службы, является приказ N1000 от 23.9.81 года.

Одной из важнейших задач хирурга поликлиники является тщательный от-бор больных для стационарного лечения. Этот раздел работы в значительной мере определяет рациональное использование коечного фонда стационара. Важно максимально обследовать больного на догоспитальном этапе и лишь после этого направлять в стационар. Полнота обследования на догоспиталь-ном этапе позволяет значительно сократить предоперационный период, что в свою очередь улучшает прогноз в отношении профилактики гнойной инфек-ции и исхода оперативного вмешательства. Нередко данные клинического, ла-бораторного и инструментального исследований позволяют выявить сопут-ствующие патологические процессы и степень их компенсации, что имеет не-маловажное значение в прогнозировании исходов заболевания.

Главная и основная задача хирурга поликлиники - это диагностика, диф-ференциальная диагностика заболеваний и их рациональное лечение. В при-казе N 1000 приведены нормативы амбулаторного обслуживания больных вра-чами хирургического профиля. На приеме нагрузка составляет 9 человек в час, на профосмотрах - 15, при обслуживании на дому - 1,25. Последнее также представляет собой важный раздел работы. Хирурги обслуживают на дому от 6 до 12% всех врачебных посещений больных на дому. Это чаще всего больные с трофическими язвами, сосудистой патологией нижних конечностей, онколо-гические заболевания и т.д. При необходимости на дому назначают лабора-торные обследования, лечение, что требует в ряде случаев активных посеще-ний.

Значительную долю работы поликлинического хирурга занимает эксперти-за временной и стойкой потери трудоспособности работающего контингента. Анализ причин нетрудоспособности дает возможность не только сравнения заболеваемости по различным нозологическим формам, разрабатывать и осу-ществлять мероприятия по его снижению, но и характеризует степень ком-петентности врача-хирурга в вопросах тактики ведения и лечения больных.

Диспансеризация больных с хирургическими заболеваниями является прак-тическим осуществлением профилактического направления российского здра-воохранения и одним из основных методов в деятельности врачей поликли-ник. Как записано в приказе 770 от 30.05.86 года "О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения", основной целью диспансеризации яв-ляется разработка и осуществление мероприятий, направленных на укрепле-ние здоровья населения, снижение заболеваемости, улучшение условий труда и быта, увеличение активного творческого долголетия. При переходе к все-общей диспансеризации населения в первую очередь планируется проведение профилактических осмотров инвалидов Великой Отечественной войны, орга-низованного и неорганизованного населения.

Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является уровень здоровья населения, который должен определяться методом эксперт-ной оценки по уменьшению факторов риска, снижению заболеваемости, изме-нению группы диспансерного наблюдения в сторону снижения.

Следует отметить, что амбулаторная хирургическая помощь в настоя-щее время переживает большие трудности, так как, начиная с 1986 года нет новых нормативных документов.

В основу деятельности поликлиническо-амбулаторных учреждений положен территориально-участковый принцип, то-есть, оказание медицинской помощи населению, проживающему на закрепленной территории. Такое закрепление дает много преимуществ, главным из которых является полная осведомлен-ность поликлиники и отдельных врачей о населении, демографической ситуа-ции, заболеваемости, условиях жизни и труда.

Штаты амбулаторно-поликлинических учреждений определяются приказом МЗ СССР № 999 от 11.10.82 года, по которому на 10 тыс. взрослого населения для городов с числом жителей свыше 25 тыс. человек приходится 0,4 ставки врача-хирурга для оказания амбулаторно-хирургической помощи. В поли-клиниках городов и поселков городского типа с населением до 25 тыс. амбу-латориях сельской местности штатные нормативы устанавливаются в соответ-ствии с приказом МЗ СССР №900 от 26.09.78 года.

Современная поликлиника является крупным многопрофильным, специа-лизированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным оказывать медицинскую помощь и осуществлять комплекс профилактических мероприятий по оздоровлению населения и предупреждению заболеваний. В ее функции входят:

- оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных забо-леваниях, травмах,

- лечение больных при обращении в поликлинику и на дому,

- организация и проведение диспансеризации,

- экспертиза временной нетрудоспособности, освобождение больных от работы, направление на МСЭ лиц с признаками стойкой утраты трудо-способности, направление больных на санаторно-курортное лечение,

- своевременная госпитализация больных, нуждающихся в стационарном лечении,

- профилактические и противоэпидемические мероприятия,

- санитарно-просветительская работа,

- изучение здоровья прикрепленного контингента населения,

- организация статистического учета и анализа показателей состояния здо-ровья.

В зависимости от мощности, по приказу № 1000 МЗ СССР от 29.09.81 поликлиники делятся на пять групп:

- I группа - свыше 1200 посещений в смену при обслуживании более 80 тыс. населения

- II группа – 751-1200 посещений при населении 50-79 тыс.

- III группа – 501- 750 посещений, 33-44 тыс. населения,

- IV группа - 251 – 500 посещений, 17-32 тыс. населения,

- V группа - 250 посещений при населении до 17 тыс. человек.

Структуру городской поликлиники также определяет приказ № 1000.

Особые требования предъявляются к устройству и содержанию помеще-ний хирургического отделения. Здесь все должно быть подчинено требова-ниям асептики и антисептики: окраска полов и стен, мебель и т.д., так как от них в значительной мере зависит исходы оперативных вмешательств. По современным СниП, желательно иметь две перевязочные, которые сооб-щаются с кабинетом врача. При отсутствии такой возможности можно огра-ничиться одной, площадью не менее 22 м² , причем, они должны распола-гаться вне операционного блока. Стены их окрашиваются масляной краской, лучше их обложить керамической плиткой, как и полы. Мебели должно быть в минимальном количестве, вся она должна быть легко моющейся. Необходимо помнить, что если перевязочная одна, то, кроме регуляции по-тока больных, нужно иметь отдельные для чистых и гнойных перевязок наборы инструментов.

Распорядок и расписание приемов врачей–хирургов необходимо соста-вить так, чтоб больной лечился от начала до конца у одного врача. Хирур-гический прием необходимо вести в течение всего рабочего времени поли-клиники.

Большое место в деятельности хирургического кабинета занимают опера-тивные методы лечения. В современных условиях в поликлиниках можно производить значительное количество плановых операций. Весьма часты также операции по поводу гнойных заболеваний мягких тканей, различного рода блокады, пункции суставов конечностей. При планировании рабочего времени хирурга нужно исходить из того, что на каждую плановую опе-рацию требуется в среднем 25-35 минут, гнойную – 15-20, блокады – до 10 минут, включая записи в медицинских документах. Врачам-хирургам следу-ет уделять пристальное внимание полноценному ведению медицинской до-кументации, особенно заполнению амбулаторной карты, так как они в хи-рургической практике часто имеют не только медицинское, но и юриди-ческое значение.

Важнейшим разделом работы врача-хирурга поликлиники является постановка диагноза, этапы которой можно представить следующей схемой:

БОЛЬНОЙ

БОЛЬНОЙ

	Симптомы ,данные лаборатор-ных и инс-трументаль ных иссле-дований

			Синдром
		Механизм синдрома

	Предваритель- ный диагноз

Простая работа хирургов в поликлиниках не полностью отвечает совре-менным требованиям экономики и качества оказания медицинской помощи населению, поэтому взят курс на внедрение в практику работы стационаро-замещающих технологий – организацию дневных стационаров.