Терминальные состояния

Терминальные состояния – это граничные (конечные) состояния организма, последние, пограничные с биологической смертью, стадии жизни. Все они обратимы, на всех стадиях умирания возможно оживление.

Процесс умирания может начаться со П стадии торпидного шока, когда происходит быстро прогрессирующее утяжеление состояния пострадавшего и переход в Ш стадию шока.

Динамика смерти характеризуется цепью событий:

Ø асистолия (прекращение работы сердца – остановка кровообращения) или фибрилляция (хаотические колебания волокон сердца огромной частоты);

Ø потеря сознания в результате прогрессирующей гипоксии мозга; возникает в течение 10 секунд после прекращения кровообращения;

Ø судороги клонические, тонические (в момент потери сознания);

Ø отсутствие пульса на сонных (и бедренных) артериях;

Ø прекращение дыхания на 20-30-й секунде; возможно агональное дыхание;

Ø расширение зрачков на 30-40-й секунде после остановки кровообращения;

Ø бледность (реже – цианоз) кожных покровов вначале в области носогубного треугольника, сразу после этого – носа, приобретающего характерный как бы воскоподобный вид;

Ø появление землистого оттенка кожи;

Ø «лицо Гиппократа» (facies Hyppocratica) – очень характерные черты и выражение лица умирающего: заострившийся нос, подбородок, впалые глаза, мертвенно бледная, с серым или синеватым оттенком кожа, часто покрытая холодным потом (крупными каплями);

Ø биологическая (необратимая) смерть.

Выделяют 5 видов терминальных состояний (этапов умирания): шок Ш степени, шок 1У степени – преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая смерть.

Основное практическое значение для немедика (спасателя) имеют: шок Ш степени, шок 1У степени – преагональное состояние, клиническая смерть.

Шок Ш степени является терминальным состоянием при продолжительности его в течение 5-6 часов и более, когда общепринятое патогенетически обоснованное лечение оказывается неэффективным.

Симптомы. Сознание может отсутствовать или затемнено, с резкой заторможенностью. Выраженная тахикардия; пульс аритмичный 130 и более ударов в минуту или, наоборот, замедленный, угасающий, слабого наполнения, нитевидный. Дыхание учащенное, поверхностное. Рефлексы резко ослаблены, угасают. Тонус скелетных мышц резко понижен. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Температура тела понижена. Диурез снижен вплоть до анурии. Кожные покровы бледно-серые, с синюшным оттенком; возможен «мраморный» рисунок. АД 70-60 мм рт. ст. и ниже.

Шок 1У степени – преагональное состояние, преагония.

Симптомы. Общее двигательное возбуждение. Нарушения сознания (заторможенность, спутанность, отсутствие сознания). Кожа бледная (особенно носогубный треугольник). Ногтевое ложе синюшное; после нажатия на ноготь, кровоток длительное время не восстанавливается. Пульс частый, с трудом сосчитывается на сонных или бедренных артериях; затем пульс становится замедленным. Дыхание вначале учащенное, в дальнейшем замедленное, редкое, судорожное, аритмичное. Температура тела резко понижена.

При быстром умирании возможны кратковременные судороги. Потеря сознания, двигательное возбуждение.

Терминальная пауза. Длится от нескольких секунд до 3-4 минут.

Симптомы. Дыхание отсутствует. Пульс резко замедлен, определяется только на сонных и бедренных артериях. Ширина зрачков возрастает; реакция их на свет постепенно быстро исчезает.

Агония. Характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности (в стародавние времена считалось, что это «последний подарок судьбы для прощальных распоряжений»).

Симптомы. Возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса. Дыхание может быть двух видов – судорожное, замедленное, большой амплитуды, частотой 2-6 в 1 минуту, или слабое, редкое поверхностное, малой амплитуды. Агония завершается последним вдохом и переходит в клиническую смерть.

Клиническая смерть – состояние непосредственного перехода от гаснущей жизни к биологической смерти.

Начальный период (10-15 секунд): потеря сознания после остановки кровообращения; судороги; отсутствие пульса на сонных артериях.

Период прогрессирования 16-60 секунд): зрачки расширены; реакция на свет отсутствует; дыхание отсутствует (не всегда).

Период угасания (2-5 минут): воскоподобный цвет кожи заострившегося носа; мертвенно-бледный или землисто-серый цвет кожи лица, заостренные черты лица; расслабление сфинктеров (непроизвольное мочеиспускание, дефекация).

Продолжительность состояния клинической смерти – 4-6 минут. В течение клинической смерти человек еще жив и может быть возвращен к полноценной жизни.

Внезапная смерть – это смерть, вызванная внезапной остановкой дыхания и кровообращения.

В практических условиях для диагностики клинической смерти достаточны 5 основных признаков:

ü отсутствие сознания,

ü отсутствие дыхания,

ü отсутствие пульса на сонной (бедренной) артериях,

ü расширение зрачков,

ü отсутствие реакции зрачков на свет.

Если при первом взгляде на пострадавшего возникает вопрос: «А дышит ли он?», если нет явных признаков дыхания, то не теряйте драгоценных секунд на их определение с помощью «народных» методов. Запотевание зеркальца, поднесенного ко рту, может отмечаться и у остывающего в течение нескольких часов трупа.

Запомните! Уже через 4 минуты после остановки кровообращения произойдут необратимые изменения в коре головного мозга, вплоть до полной потери психической и интеллектуальной деятельности. Произойдет полная потеря человека как личности, наступит социальная смерть.В таких случаях, если даже удастся вернуть пострадавшего к жизни, его можно будет отождествлять скорее с «организмом-растением», нежели с разумным существом. Мозг умер. Сохранились лишь центры, поддерживающие жизнедеятельность организма и исправные функции органов, всех, кроме головного мозга. В медицине это получило название смерть мозга.

В подавляющем большинстве случаев через 4 минуты после остановки сердца оживить человека невозможно. В тканях головного мозга и многих других органах происходят необратимые изменения. Наступает биологическая смерть. При ее наступлении никакие усилия не вернут умершего к жизни.

Только в первые 3-4 минуты после остановки кровообращения сохраняется реальная возможность реанимировать человека без потери его интеллекта. Это пограничное состояние между жизнью и смертью получило название клинической смерти.

В случае диагностики клинической смерти не должно быть никаких сомнений в необходимости реанимационных мероприятий. Чем длительнее период умирания, тем больше истощаются и становятся нежизнеспособными органы и ткани. В этом случае даже через 1 минуту после клинической смерти человека не удается оживить. В тоже время при внезапной остановке сердца (например, при электротравме) пострадавший может рассчитывать на спасение даже после 8-9 минут клинической смерти. При утоплении время для спасения увеличивается до 10 минут, а в ледяной воде – до 2-х часов (так как замедляется процесс умирания).

Истинная (биологическая) смерть констатируется не по формальному признаку (остановка дыхания и кровообращения), а по возникновению в организме (главным образом в мозге) несовместимых с жизнью необратимых нарушений. Прежде угасает деятельность коры головного мозга, поэтому сознание утрачивается раньше, чем другие функции центральной нервной системы.

Признаки биологической смерти:

ü помутнение и высыхание роговицы («селедочный блеск»);

ü если при сжатии зрачка большим и указательным пальцем, он, всегда идеально круглый и черный, изменит свою форму и станет похожим на «кошачий глаз», то человек умер более 10-15 минут;

ü трупное окоченение, которое наступает через 30-40 минут после смерти, прежде возникает в области шеи и верхней части туловища, в нижних конечностях окоченение наступает через 15-20 часов,

ü трупные пятна (красно-фиолетового цвета на нижней поверхности тела).

А Б

В

Рис. 11.19. А) четко выражен зрачок с реакцией на свет у живого человека; Б) помутнение роговицы со стертой границей зрачка; В) симптом «кошачьего глаза» – зрачок в виде вертикального овала при сдавлении глазного яблока в поперечном направлении – признак клинической смерти.

Самые первые действия.Подойдите к неподвижно лежащему (сидящему) пострадавшему и определите:

Ø каков цвет кожных покровов,

Ø каков характер позы (естественный, неестественный).

Ø есть ли сознание,

Ø есть ли кровотечение, судороги.

1. Если человек отвечает на вопросы, значит он в сознании, есть пульс и дыхание. Убедитесь в отсутствии кровотечения. Если нет кровотечения, спокойно выясните суть происшедшего, характер повреждений, вызовите медицинскую помощь и действуйте по ситуации.

При сильном кровотечении, прежде всего, прижмите артерию рукой в соответствующей точке, быстро наложите жгут (платок, ремень).

2. Если человек не отвечает на вопросы, не тратьте времени на определение признаков дыхания. Сразу проверьте реакцию зрачков на свет. Зрачок не сужается, – значит, подозрение на остановку сердца.

Нет возможности проверить реакцию зрачков – ищите пульс на сонной артерии. Продвигайте подушечки 2-го, 3-го, 4-го пальцев в глубину тканей шеи сбоку от кадыка.

3. Если нет сознания, но пульс есть, значит, человек в состоянии обморока или комы. Ослабьте одежду, переверните на живот, очистите ротовую полость, вызовите скорую помощь и действуйте по обстоятельствам.

4. Если нет сознания и пульса на сонной артерии, зрачки не реагируют на свет, немедленно начинайте реанимацию. Не теряйте ни секунды!

Рис. 11. 20. Схематичное изображение точек определения сердцебиения и пульсации:

1) точка определения пульса на сонной артерии; 2) точка определения пульса на лучевой артерии; 3) точка определения сердцебиения (4-е межреберье по сосковой линии); 4) точка определения пульса на бедренной артерии.

Техника реанимации

Мероприятия по оживлению в период клинической смерти называют реанимацией.Реанимация может и должна осуществляться любым человеком, который знаком с ее принципом. Клиническая смерть может наступить везде, и если окружающие проявят растерянность, панику, будут бездействовать, ожидая медицинского работника, то потерянные минуты станут роковыми.

Выделяют четыре последовательно связанные основные задачи реанимации:

1. Поддержка и восстановление функций мозга;

2. Выведение организма из терминального состояния путем восстановления деятельности сердца, кровообращения, дыхания;

3. предупреждение рецидива терминального состояния;

4. Предупреждение или ограничение числа возможных осложнений.

Выделяют пять этапов реанимации: 1) диагностический, 2) подготовительный, 3) начальный, 4) выведение из терминального состояния (собственно реанимация), 4) охранительный, восстановительный.

Этап диагностический (10 - 20 секунд). Перед реанимацией необходимо проверить состояние пострадавшего: 1) окликнуть его, потрясти за плечо. Если он не реагирует, определить наличие пульса на сонной артерии и дыхания (признак ненадежный); 2) проверить состояние зрачков; 3) определить реакцию зрачков на свет: закрыть глаз ладонью, затем быстро снять ее (зрачок на свету сужается). Если дыхание отсутствует, пульсации на сонной артерии нет, зрачки расширены, на свет не реагируют – следует осуществлять полный цикл реанимации.

Этап подготовительный (до 10 секунд). Разместить пострадавшего в горизонтальном положении на спине, на жестком основании (на полу помещения, на земле). Руки вытянуть вдоль туловища. Освободить грудь и живот от стесняющей одежды.

Этап начальный. Он состоит из четырех мероприятий: 1) проверка проходимости верхних дыхательных путей; 2) восстановление проходимости дыхательных путей при их закупорке; 3) открытие рта; 4) удаление инородных тел из дыхательных путей.

Метод запрокидывания головы. Положить кисть на лоб. Подвести другую кисть под шею, охватить ее пальцами. Движением первой кисти книзу, второй кверху запрокинуть голову назад (без насилия!).

Проверить проходимость дыхательных путей, сделав 2 пробных вдоха. В случае непроходимости - очистить ротовую полость от посторонних предметов (рвотных масс, протезов).

Вариант открытия рта. Положение спасателя у теменной части головы или сбоку. Ладони и первые фаланги 2-5 пальцев расположить снизу, на ветвях нижней челюсти; первый палец отогнут, находится в положении упора у подбородка. Вторыми и третьими (концевыми) фалангами 2-5 пальцев охватить и фиксировать нижний край челюсти. Ладонями и прилежащей частью предплечья запрокинуть голову назад, фиксировать ее. Противоположно направленным движением кистей с упором на первые пальцы сместить нижнюю челюсть кпереди и одновременно открыть рот.

Схема оказания неотложной помощи при клинической смерти (реанимация)

1. При отсутствии сознания, реакции зрачков на свет, роговичного рефлекса и пульсации на сонной артерии уложить пострадавшего на спину на жесткую поверхность, освободить грудную клетку, расстегнуть пояс.

2. Поднять ноги больного в вертикальное положение и держать их приподнятыми в течение 5-15 секунд (венозный возврат крови к сердцу);

3. Одновременно при поднятых ногах резко нанести удар ребром ладони, сжатой в кулак, с расстояния 30 см в нижнюю часть грудины на 2-3 см выше мечевидного отростка (прекардиальный удар). Иногда этого бывает достаточно, чтобы оживить человека;

4. Сразу после удара проверить, появился ли пульс. Если нет пульса, удар по грудине можно повторить;

5. При безуспешности прекардиального удара немедленно приступить к непрямому массажу сердца. Ваши руки и пальцы – прямые, локти должны быть выпрямлены, не сгибаться во время движений. Надавливания производятся за счет веса тела, а не силы рук. Правильное положение рук: большой палец направлен на голову (на ноги) пострадавшего. Частота – 60-70 раз в минуту. Грудина пострадавшего должна смещаться к позвоночнику на 3-4 см (только при этом условии кровь выбрасывается в большой и малый круг кровообращения);

6. Быстро прекратить нажатие, чтобы грудная клетка расправилась и в сердце поступила новая порция крови из приносящих сосудов;

7. Если помощь оказывается одним человеком, то после 15 движений непрямого массажа сердца сделать 2 «вдоха» ИВЛ; при наличии помощников на 5 движений непрямого массажа сердца – 1 вдох ИВЛ;

8. Для проведения ИВЛ очистить ротовую полость пальцем с помощью марли или носового платка, подложить под плечи плоский жесткий предмет и выдвинуть нижнюю челюсть;

9. Зажать нос, захватить подбородок пострадавшего и сделать максимальный выдох ему в рот или нос (можно через платок). Грудь пациента должна подниматься. Сделать 2-3 «вдоха» в пострадавшего.

10. Для сохранения головного мозга – приложить холод к голове.

11. Каждые 5 минут нажимайте кулаком на живот выше пупка, чтобы удалить воздух из желудка.

12. Поручить вызвать «Скорую помощь» и продолжить реанимацию до прибытия врачей, появления самостоятельного сердцебиения и дыхания или признаков биологической смерти.

Запомните!

1. Для удара по грудине и для массажа сердца обязательно нужно освободить грудную клетку от одежды и расстегнуть поясной ремень.

2. Проводить реанимацию только на ровной жесткой поверхности.

3. Нельзя наносить удар по мечевидному отростку или в область ключиц.

4. Для проведения искусственной вентиляции легких обязательно нужно зажать нос и запрокинуть голову пострадавшего.

5. Ребенку надавливания делать одной рукой, младенцу – двумя пальцами.

Смысл непрямого массажа сердца заключается в том, что при каждом интенсивном надавливании на грудную клетку из желудочков сердца, расположенного между грудиной и позвоночным столбом, кровь выдавливается в артерию, а после прекращения давления вновь заполняет сердце через вены. При верном проведении непрямого массажа сердца с ритмом 40-60 надавливаний в минуту можно восстановить 30-40% объема нормального кровообращения. Этого вполне достаточно для поддержания жизни даже в течение нескольких часов. Проводить массаж приходится долго. Минимальный срок проведения непрямого массажа сердца даже при отсутствии признаков его эффективности – не менее 15-20 минут, что весьма утомительно и вскоре эффективность его снижается, поэтому оказывающие помощь должны выполнять нажатия прямыми руками и сменять друг друга. При появлении признаков оживления, но без восстановления самостоятельной работы сердца реанимационные мероприятия могут продолжаться неопределенно долго. Даже при переломе ребер, что при непрямом массаже бывает нередко, не следует прекращать непрямой массаж сердца.

Об эффективности массажа свидетельствует:

● появление пульса на сонных, бедренных, плечевых артериях (иногда и лучевых);

● розовая окраска кожных покровов и слизистых;

● сужение зрачков;

● в ряде случаев – появление самостоятельных дыхательных движений.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) проводится одновременно с непрямым массажем сердца. Прежде чем начать ИВЛ, следует обеспечить проходимость дыхательных путей. При западении языка надо сместить его корень и надгортанник кпереди:

1) максимально запрокинуть голову, подложив под шею и лопатки жесткий предмет (дипломат, ранец, сумку и пр.); при перегибании головы задняя стенка глотки отойдет от корня языка и освободит доступ воздуха в легкие;

2) нижнюю челюсть выдвинуть вперед, чтобы приподнять диафрагму полости рта, а вместе с ней и корень языка (создать «собачий прикус», чтобы нижние зубы оказались несколько впереди верхних);

3) вторым пальцем кисти, обернутой марлей или носовым платком, рот очистить от слизи и инородных тел;

4) снять протезы, вытянуть язык.

Искусственное дыхание методом «рот в рот»:

1) указательным и большим пальцем одной руки зажмите ноздри пострадавшего, а подбородок обхватите таким образом, чтобы он упирался в кожную складку между большим и указательным пальцами другой руки; остальные пальцы руки, сжимающей подбородок, как можно плотнее прижмите к щеке пострадавшего;

2) оказывающий помощь делает энергичный вдох и плотно прижимает свои губы к губам реанимируемого, нос больного при этом должен быть зажат;

3) сделать выдох в рот больного. Следует выполнять 12 – 15 дыхательных движений в минуту (детям 18-20).

Если челюсти больного плотно сдвинуты и расширение грудной клетки не происходит, то применяют метод ИВЛ «рот в нос»:

1) голову запрокинуть и удерживать рукой, лежащей на темени, другой рукой закрыть рот пациента;

2) после глубокого вдоха своими губами плотно охватить нос больного и вдувать воздух через нос;

3) когда грудная клетка расширится, вдувание прекратить;

4) если грудная клетка плохо спадается, то рот во время выдоха рекомендуется придерживать полуоткрытым.

Для эффективного выполнения реанимации необходима помощь напарника и приемника (рис. 11. 21.).

Рис. 11.21. Одновременное проведение наружного массажа сердца и искусственной вентиляции легких

Оптимальное количество участников реанимации – три человека. Именно в таком составе они не будут мешать друг другу, и в то же время не возникнет проблема нехватки рук (рис. 11. 22).

Первый участник реанимационных мероприятий приступает к непрямому массажу сердца, второй – к ИВЛ, третий – подает команды. После каждого пятого надавливания необходимо четко подать команду: «Вдох». Вдувание воздуха нужно проводить только в моменты прекращения надавливания на грудину. В момент паузы первый участник получает возможность убедиться в эффективности сделанного вдоха по степени подъема грудины. Если он не эффективен, следует заставить помощника сделать повторный вдох и устранить причину неудачи.

Второй участник, проводящий ИВЛ, в паузах между вдохами должен контролировать эффективность непрямого массажа сердца: следить за реакцией зрачков и пульсацией на сонной артерии.

Рис. 11.22. Выполнение реанимационных мероприятий тремя спасателями.

Третий участник реанимации должен периодически надавливать кулаком на живот пострадавшего. Сильное давление на околопупочную область значительно затрудняет прохождение крови по брюшному отделу аорты, что практически исключает из кровообращения нижние конечности и органы малого таза. Этим приемом можно добиться более полноценного кровоснабжения головного мозга и жизненно важных органов.

Третий участник затем сменяет первого и приступает к непрямому массажу сердца.

В процессе проведения реанимации ее участникам удобнее перемещаться по схеме: непрямой массаж сердца – ИВЛ – давление на живот.

У детей делается один вдох после 3-4 надавливаний на грудину.