Тромбоэмболия легочной артерии

В настоящее время тромбоэмболические осложнения, по данным разных авторов, встречаются от 2% до 6% (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). Диагностика этого осложнения в большинстве случаев представляет большие трудности, так как многие признаки тромбоэмболии легочной артерии могут быть объяснены основным заболеванием, особенно если она развивается в первые часы и дни от начала инфаркта миокарда. Клиническая картина зависит от калибра окклюзированного сосуда легочного бассейна. При тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии (основной ствол и первые 1-3 ее разветвления) наступает практически мнгновенная смерть – в течение 1-3 мин. Для тромбоэмболии средних ветвей легочной артерии (4-6 ее разветвления) характерно острое начало заболевания, проявляющееся удушьем инспираторного характера, тахикардией, затем практически сразу болями в грудной клетке, усиливающимися при глубоком вдохе, акроцианозом и реже – цианозом верхней половины туловища (лица, шеи, грудной клетки, до диафрагмы). Сразу или в течение нескольких дней отмечается кровохарканье в результате развития инфаркт-пневмонии, для которой характерны все физикальные и лабораторные симптомы пневмонии. При объективном обследовании выявляется увеличение правой границы сердца, акцент II тона над легочной артерией. При электрокардиографическом исследовании обнаруживаются признаки острого легочного сердца: глубокий зубец S в I отведении и одновременно зубец Q в III отведении (синдром SI-QIII), высокий зубец «Р» во II и III отведениях (P-pulmonale), смещение переходной зоны и отклонение оси сердца вправо. Дифференциальная диагностика электрокардиографических признаков при тромбоэмболии легочной артерии и задне-нижнего инфаркта миокарда представлено выше (см. раздел 3.3. «Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда»). При рентгенологическом исследовании выявляется увеличение правого желудочка сердца, а также можно увидеть выбухание конуса и дуги легочной артерии, повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления затромбированной артерии, симптом «ампутации» корня легкого с расширением его проксимальнее тромбоза. При развитии инфаркт-пневмонии рентгенологически определяется характерный участок затемнения легочной ткани в виде треугольника, обращенного основанием к плевре. При тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии отмечается только одышка инспираторного характера, без болевого синдрома, причем, рентгенологических признаков инфаркт-пневмонии в 90% случаев не наблюдается. Диагностика тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии основавается на клинической картине заболевания (нарастание одышки инспираторного характера) и электрокардиографических критериев острого легочного сердца (см. выше).

2 Лечение тромбоэмболии легочной артерии практически такое же, как и пневмонии, причем, практически всегда используется, при отсутствии противопоказаний, введение тромболитиков в первые часы заболевания (до 12 ч от начала симптомов тромбоэмболии). Этим больным показано проведение ангиографии, введение фибринолитиков с дальнейшим подкожным применением гепарина.

Перикардит

Перикардит в остром периоде инфаркта миокарда появляется с распространением миокардиального некроза на всю стенку к эпикарду. Многоцентровое исследование по ограничению зоны инфаркта миокарда (MILIS) обнаружило, что перикардит, определенный по наличию шума трения перикарда, появлялся, в среднем, у 20 % больных в остром периоде заболевания при применении тромболитической терапии и у 25% - без тромболизиса. Следует отметить, что только в 14% случаях отмечаются электрокардиографические признаки перикардита у больных с шумом трения перикарда (Ганелина И.Е., 1977, Малая Л.Т., 1981, Чазов Е.И., 1992, Rayn B., 1996). У больных с перикардитом наблюдается большая зона некроза миокарда, отмечается более низкая фракция выброса левого желудочка (измеренная радиоизотопной вентрикулографией), а также более частым развитием недостаточности кровообращения в сравнении с остальными пациентами. Следует отметить, что перикардит может развиться как в острый период, так и через несколько недель от начала инфаркта миокарда. При перикардите наблюдаются следующие основные симптомы:

· боль при перикардите имеет свои отличительные черты: плевральные или позиционные боли в грудной клетке или за грудной с иррадиацией в левое плечо, лопатку или трапецивидную мышцу;

· шум трения перикарда;

· элевация сегмента ST, начинающаяся с точки «j», вогнутая вверх;

· депрессия сегмента P-Q.

Признаки перикардита (однаправленное систоло-диастолическое движение стенок левого желудочка и листков перикарда) выявляются эхокардиографически в более, чем 40% случаев (Rayn B., 1996). Гемодинамические нарушения при перикардите, по данным эхокардиографии, незначительны.

Ограниченный перикардит может быть диагностирован электрокардиографически при наличии позитивного зубца Т или реверсией изначально инвертированного зубца Т в течении первой недели от начала трансмурального инфаркта миокарда. Подобные изменения зубца Т могут быть обнаружены, когда постинфарктный перикардиальный выпот имеется и в отсутствии клинически диагностированного перикардита. Дресслер-синдром, а также аутоиммунный тип перикардита практически исчез в репефузионную эру.