Показания для проведенния временной трансвенозной стимуляции

j Асистолия.

k Брадикардия, включая синусовую брадикардию с гипотонией, атриовентрикулярную блокаду II степени Мобиц I с гипотонией при неэффективности атропина.

l Двухпучковая блокада: транзиторная полная блокада левой и правой ножки пучка Гиса или транзиторная полная блокада предне-верхнего в сочетании с полной блокадой задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса любой давности.

m Полная блокада левой и правой ножки пучка Гиса, в том числе существовавшей до развития инфаркта миокарда в сочетании с атриовентрикулярной блокадой I степени.

n Атриовентрикулярная блокада второй степени типа Мобиц II.

o Полная блокада правой ножки пучка Гиса в сочетании с атриовентрикулярной блокадой I степени.

p Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

q Рецидивирующая желудочковая тахикардия, с ускоренной стимуляцией предсердий или желудочков для подавления эктопической активности.

r Рецидивирующая синоатриальная блокада II степени с паузами более 3 сек., при неэффективностии терапии атропином.

Электрод для временной трансвенозной стимуляции может быть введен в правые отделы сердца (фиксирован в области верхушки правого желудочка), а также через внутреннюю или наружную югулярную, подключичную, феморальную и через брахиальные вены. Клинические наблюдения, проводимые в клинике Мейо в течение 5 лет, у 1022 больных инфарктом миокарда при использовании временной трансвенозной кардиостимуляции подтвердили, что предпочтительными путями при установке электрода являются правая внутренняя югулярная вена (метод первого выбора); левая подключичная вена (способ второго выбора), при условии, что врач хорошо владеет методикой пункции этих вен. Неэффективная электрокардиостимуляция (транспозиция электрода) наблюдается в 18% случаев, осложнения - в 14%, причем, наибольшая частота транспозиции электрода и осложнений при проведении кардиостимуляции наблюдается при брахиальном доступе. Обычно выбирают однокамерную стимуляцию как более надежную. Однако некоторым больным может потребоваться атриовентрикулярная синхронная симуляция для поддержания адекватной гемодинамики. В этом случае J-проводник (электрод для стимуляции) устанавливается и подводится к ушку правого предсердия под электрокардиографическим контролем. У больных инфарктом миокарда правого желудочка, а также задне-нижней локализацией очага поражения с недостаточностью систолической или диастолической функции левого желудочка наиболее эффективной является атриовентрикулярная синхронная кардиостимуляция.

Временная стимуляция требует тщательного наблюдения в палате интенсивной терапии для обеспечения безопасности больного и надежности осуществления кардиостимуляции. Профилактика осложнений при установке кардиостимулятора включает применение следующих мероприятий: обеспечение стерильности венозного доступа, надежная фиксация проводника к кожным покровам, контроль функции, частоты, пороговой мощности, режима работы кардиостимулятора путем использования различных тестов для определения порога стимуляции.

. Показания для проведения постоянной электрокардиостимуляции при инфаркте миокарда на госпитальном этапе течения заболевания

j Наличие атриовентрикулярной блокады II степени на уровне в сочетании с полной блокадой передне-верхнего или задне-нижнего разветвления левой ножки пучка Гиса или атриовентрикулярной блокады III степени;

kТранзиторная атриовентрикулярная блокада II-III степени в сочетании с полной блокадой левой ножки пучка Гиса;

l Транзиторная атриовентрикулярная блокада I-III степени на уровне атриовентрикулярного узла;

m Полная блокада передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, сохраняющаяся на госпитальном этапе развития инфаркта миокарда;

n Транзиторная атриовентрикулярная блокада I степени при наличии полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Разрывы миокарда

Разрыв сердца может объяснить рецидивирующую боль, появляется у 1-4% из всех поступивших больных инфарктом миокарда. Разрыв свободной стенки левого желудочка обычно проявляется болью в грудной клетке, элевацией сегмента ST-T на электрокардиограмме с появлением коллапса и электромеханической диссоциацией. Разрывы миокарда подразделяются на два типа: ранний тип в пределах первых 24 ч и поздний - от 4 до 7 дней от начала инфаркта миокарда. Ранние разрывы обусловлены развивающимся некрозом миокарда, в том числе в результате отложения (депонирования) коллагена в области поражения, а поздние - связаны с расширением зоны очага поражения. Разрыв сердца наиболее часто встречается у больных с первым инфарктом в области передней стенки левого желудочка, в возрасте старше 60 лет, причем, чаще у женщин, чем у мужчин. К другим факторам риска разрывов относят: артериальную гипертензию в острой стадии инфаркта миокарда, отсутствие до развития инфаркта предшествующей стенокардии, недостаточно развитое коллатеральное кровообращение, наличие до инфаркта отрицательного зубца Т на электрокардиограмме, использование стероидов или нестероидных противовоспалительных средств, применение тромболитической терапии позднее 14 часов после наступления симптомов инфаркта миокарда. Следует отметить, что ранний тромболизис (до 14 часов) уменьшает риск разрыва сердца (Чазов Е.И., Rayn B., 1996, Lewis S. et al., 1996). Наиболее важное значение в предотвращении разрыва имеет успешная ранняя реперфузия и наличие коллатерального крообращения. Псевдоаневризма (выявление дискинезии в зоне некроза при эхокардиографическом исследовании) является тяжелым осложнением, способствующим разрыву стенки левого желудочка. Формирование сгустка в перикардиальном пространстве при микроразрыве миокарда, в том числе и на стенке псевдоаневризмы препятствует кровотечению в перикард. С помощью эхокардиографического, включая чреспищеводного, исследования можно увидеть небольшой перешеек, открывающийся в тело псевдоаневризмы. Во всех случаях показано хирургическое лечение: перикардиоцентез - для уменьшения тампонады сердца и немедленное ушивание дефекта, которые могут спасти жизнь больному (Чазов Е.И., 1992, Labovits A.J., 1984, Rayn B., 1996).

. Ведение больных при наличии механических дефектов (разрывов сердечной мышцы) в остром периоде инфаркта миокарда.

В остром периоде инфаркта миокарда могут развиться следующие разновидности разрывов миокарда (механические дефекты): острая митральная регургитация в результате разрыва папилярных мышц створок митрального клапана, дефект межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка с гемоперкардом. Клинические и гемодинамические профили общих механических дефектов в остром периоде инфаркта миокарда представлены в табл. 4.2.

Эти дефекты обычно появляются в первую неделю развития острого инфаркта миокарда. При осмотре врачом появление грубого систолического шума в 3-4 межреберье слева от грудины свидетельствует о возможном разрыве межжелудочковой перегородки или острой митральной регургитации в результате отрыва папилярных мышц, либо разрыва наружной стенки желудочка. Точный диагноз может быть поставлен обычно после трансторакальной или чреспищеводной эхокардиографии.

Таблица 4.2. Клиническая оценка механических осложнений в остром периоде инфаркта миокарда.

___________________________________________________________________________________

Признаки Дефект Разрыв свободной Отрыв папиллярной

МЖП стенки ЛЖ мышцы ЛЖ

___________________________________________________________________________________

Средний возраст 63 69 65

Дни от начала ИМ 3-5 3-6 3-5

Передний ИМ 66% 50% 25%

Появление нового 90% 25% 50%

аускультативного

шума

Пальпаторное Да Нет Редко

дрожание

Предшествующий ИМ 25% 25% 30%

Эхокардиография:

Двумерная эхоЭКГ Дефект Выпот Пролабирование

створок МК

Допплер-эхоЭКГ Деффектный ——— Регургитация в

шунт полость ЛП

Летальность:

Медикаментозная 90% 90% 90%

Хирургическая 50% Еденичные 40-90%

сообщения

___________________________________________________________________________________

Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЛЖ – левый желудочек, МК - митральный клапан, ЛП – левое предсердие, ЭхоЭКГ – эхокардиография.

Коронарография может выявить хирургически-коррегируемое поражение коронарной артерии и должна быть выполнена всем пациентам за исключением больных с тяжелой нестабильной гемодинамикой, обусловленной только наличием механического дефекта. Проведение катетеризации сердца следует использовать для диагностики разрывов миокарда в тех случаях, когда другие исследования недостаточно информативны. Быстрое хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда при медикаментозном лечении прогнозируется очень высокая смертность. Для стабилизации гемодинамики у пациентов с грубыми механическими дефектами сердечной мышцы до проведения экстренного хирургического лечения показано использование интрааортальной контрапульсации.