Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда

Основной клинический синдром – внезапное появление болей в грудной клетке длительностью более 1 ч, не купирующихся приемом нитроглицерина. Дифференциальную диагностику следует проводить со спонтанным пневмотораксом, расслаивающейся аневризмой аорты, тромбоэмболией легочной артерии, острой межреберной невралгией, острой пневмонией, острым сухим перикардитом.

rСпонтанный пневмоторакс.

Спонтанный пневмоторакс может развиваться при туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, абсцессе, гангрене, раке легкого, буллезной эмфиземе, прорыве эхинококового пузыря и воздушной кисты легкого. Заболевание начинается остро с сильных болей в грудной клетке или за грудиной, удушья инспираторного характера, цианоза. При осмотребольной бледен, покрыт холодным потом,пульс частый, нитевидный. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание отсутствует. В области поражения перкуторно определяется тимпанический звук, при аускультации дыхание резко ослаблено или совсем не выслушивается. Симптоматика этого заболевания обусловлена спадением части или всего легкого (правого или левого), причем болевой синдром развивается из-за смещения органов средостения.

2Диагностика:

а) клиническая картина заболевания - внезапное начало с болей в грудной клетке или за грудиной, удушье инспираторного характера, цианоз, перкуторно над легкими в области поражения - тимпанический звук, резко ослабленное или совсем не выслушиваемое дыхание;

б) электрокардиографическое исследование – признаки острого легочного сердца: синдром SI-QIII, отклонение оси вправо, смещение переходной зоны к отведениям V5, V6;

в) рентген грудной клетки – отсутствует легочный рисунок в области поражения, отчетливо выявляются контуры поджатого легкого, смещение тени сердца, крупных сосудов в противоположную сторону. Обычно отличить спонтанный пневмоторакс не трудно, если помнить о возможности наличия этого заболевания.

Лечение – хирургическое. Устранение пневмоторакса проводят путем облитерации плевральной щели (с помощью введения в полость плевры стерильных раздражающих веществ, например, талька), резекция пораженной части легкого.

rРасслаивающаяся аневризма аорты.

Заболевание характеризуется внезапными, острыми и резкими болями в грудной клетке, длящихся более 1 ч, не купируемые нитроглицерином, сопровождающиеся снижением артериального давления, одышкой инспираторного характера, реже - обморочным состоянием. Боли при расслаивающейся аневризме чаще иррадиируют в спину. Расслаивающаяся аневризма аорты чаще наблюдается у лиц с высокой и стойкой артериальной гипертензией. Разрыв аорты в подавляющем большинстве случаев происходит дистальнее отхождения от нее левой подключичной артерии. Снижение артериального давления связано с воздействием на барорецепторы в результате надрыва эндотелиальных отделов аневризмы аорты. При этом заболевании наблюдается лейкоцитоз, повышение температуры и увеличение скорости оседания эритроцитов. На электрокардиограмме при расслаивающейся аневризме отмечаются снижение сегмента S-Т и высокие остроконечные зубцы Т, указывающие на субэндокардиальную ишемию.

Отсутствие электрокардиографической картины, типичной для инфаркта миокарда в течение нескольких дней после тяжелого приступа болей в грудной клетке, сопровождающихся повышением температуры и лейкоцитозом, отсутствие увеличения ферментов сыворотки крови или незначительное их активности (не более, чем на 10-20% от верхней границы нормы), - все это указывает в пользу расслаивающей аневризмы аорты, а не инфаркта миокарда (см. ниже).

Лечение расслаивающей аневризмы аорты хирургическое: протезирование аорты.

rТромбоэмболия легочной артерии.

Заболевание развивается остро, причем клиническая картина зависит от калибра легочной артерии, окклюзированной тромбом.

При окклюзии крупной ветви легочной артерии, например, общего ствола, смерть наступает практически мгновенно или в течение нескольких минут.

При обтурации ветвей легочной артерии среднего калибра развиваются:

· - сильные боли в грудной клетке, постоянного характера, длительностью более 1 ч, не купирующиеся нитратами,

· - удушье инспираторного характера,

· - цианоз,

· - через несколько часов или дней от начала клинической картины заболевания - кашель с прожилками крови.

При обследовании отмечается притупление перкуторного звука на стороне поражения, ослабленное дыхание, причем в первые часы заболевания отмечаются вначале сухие рассеянные, реже свистящие, а затем влажные звучные мелкопузырчатые хрипы.

2Изменение электрокардиограммы при эмболии легочной артерии

При тромбоэмболии легочной артерии возникает острая перегрузка правых отделов сердца, которая в большинстве случаев (в 40-60%) находит отражение на электрокардиограмме.

2Электрокардиографические признаки тромбоэмболии легочной артерии:

1. Синдром SI– QIII. В III, avF отведениях определяется разной степени выраженности зубец q(Q), не превышающий 0,03 сек и глубиной до 25% зубца R комплекса QRS в этих отведениях. Иногда в III, aVF отведениях отмечается подъем сегмента S-T в виде монофазной кривой, когда сегмент S-T сливается вместе с положительным зубцом Т. Формирование зубца q в III, aVF отведениях сопровождается появлением зубца S в I, aVL отведениях, причем сегмент S-T может располагаться ниже изолинии;

2. Отсутствует зубец Q во II стандартном отведении.

3. Отклонение оси вправо, смещение переходной зоны к отведениям V5, V6.

4. Признаки перегрузки правого предсердия – электрокардиографические признаки, характерные для «P-pulmonale»;

Аналогичные изменения электрокардиограммы наблюдаются при развитии инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка.

2 Дифференциально-диагностические электрокардиографические признаки отличия тромбоэмболии легочной артерии от инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка:

1. При тромбоэмболии легочной артерии отсутствует патологический зубец Q во II отведении, который должен быть при инфаркте миокарда;

2. При тромбоэмболии легочной артерии в III, avF отведениях определяется разной степени выраженности зубец q(Q), не превышающий по продолжительности 0,03 сек и по глубине 25% зубца R в этих отведениях;

3. Наблюдается выраженный зубец S в I, aVL отведениях, который не характерен для неосложненного инфаркта миокарда в области задней стенки левого желудочка;

4. При тромбоэмболии легочной артерии появляются электрокардиографические признаки, характерные для остро возникшей перегрузки правых отделов сердца:

4.1. Отклонение электрической оси вправо;

4.2. Признаки перегрузки правого предсердия – электрокардиографические критерии, характерные для «P-pulmonale»;

4.3. Увеличивается амплитуда зубца R во II, III и aVF отведениях;

4.4. Отмечается электрическая ось сердца типа синдрома SI > SII > SIII ;

4.5. Наблюдаются признаки гипертрофии или перегрузки правого желудочка в грудных отведениях;

4.6. Увеличение амплитуды или появление высокого зубца R в правых грудных отведениях V1, V2, причем ЭКГ в этих отведениях может иметь вид R, Rs, qR;

4.7. Появление зубца S в отведениях V5, V6;

4.8. Развитие признаков полной или неполной блокады правой ножки пучка Гиса;

4.9. Увеличение времени внутреннего отклонения в отведениях V1, V2более 0,03 сек;

4.10. Регистрация позднего зубца R в отведении aVR;

4.11. Смещение переходной зоны вправо – равенство соотношения R и S в отведениях V5или V6;

4.12. Появление отрицательного зубца «Т» в отведениях V1-V3;

4.13. Увеличение амплитуды зубца «Р» в отведениях V1-V5.

Следует отметить, что помимо тромбоэмболии легочной артерии, к развитию аналогичной электрокардиографической картины может приводить острая дыхательная недостаточность, спонтанный пневмоторакс, массивные пневмонии.

При рентгенографии грудной клетки определяется увеличение правого желудочка сердца, выбухание конуса и дуги легочной артерии, повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветления затромбированной легочной артерии, симптом «ампутации» корня с его расширением проксимальнее тромбоза. При развитии инфаркта легких и инфаркт-пневмонии рентгенологически определяется характерный участок затемнения легочной ткани в виде треугольника, обращенного основанием к плевре или так называемая «клиновидная тень» в области поражения.

2 Критерии диагностики тромбоэмболии легочной артерии:

а) клиническая картина заболевания - внезапное начало с болей в грудной клетке или за грудиной постоянного характера, длительностью более 1 ч, не купирующихся нитроглицерином, удушье инспираторного характера, цианоз, кашель с прожилками крови, тимпанический звук, притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, влажные звучные мелкопузырчатые хрипы в области поражения;

б) электрокардиографические признаки острого легочного сердца: SI, QIII, отклонение оси вправо, смещение переходной зоны к отведениям V5, V6, признаки перегрузки правого предсердия, характерные для «P-pulmonale»;

в) рентген грудной клетки – увеличение правого желудочка сердца, выбухание конуса и дуги легочной артерии, повышение прозрачности легочной ткани в зоне разветвления затромбированной легочной артерии, симптом «ампутации» корня с его расширением проксимальнее тромбоза, «клинивидная тень» в области поражения.

При окклюзии ветвей легочной артерии мелкого калибра в большинстве случаев болевой синдром отсутствует, а заболевание проявляется одышкой инспираторного характера и (или) кровохарканьем. В большинстве случаев наблюдаются электрокардиографические признаки перегрузки правых отделов сердца или острого легочного сердца (см. выше), причем в среднем в 80% случаев при рентгенологическом исследовании можно не выявить патологических изменений. С целью уточнения диагноза в ряде случаев прибегают к ангиографическому исследованию.

rОстро возникшая межреберная невралгия.

Боли развиваются внезапно, чаще в левой половине грудной клетки, усиливаются при дыхании, движении, изменении положения тела. Отмечается выраженная болезненность при пальпации паравертебральной области, по ходу межреберных промежутков. Результаты физикального, электрокардиографического исследования, данные клинического и биохимического исследованийкрови не выходят за пределы нормы.

rОстрая пневмония.

Острая пневмония, сопровождающаяся вовлечением плевры и сухим плевритом, может быть причиной ошибочной диагностики инфаркта миокарда. Это заболевание в большинстве случаев начинается остро с болей в левой половине грудной клетки, длящихся более 1 ч, усиливающихся при дыхании, кашле, уменьшающихся в покое (нитроглицерином не купируются). Боли в грудной клетке при этом заболевании сопровождаются повышением температуры, кашлем с мокротой, может наблюдаться одышка инспираторного характера, цианоз, тахикардия. При физикальном обследовании отмечается укорочение перкуторного звука в области поражения, звучные влажные хрипы и шум трения плевры над этим участком, указывающие на наличие инфильтративного фокуса, подтверждаемого результатами рентгенологического исследования. Кроме того, отмечается лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, увеличение скорости оседания эритроцитов, активность ферментов сыворотки крови не выходят за пределы нормы. На электрокардиограмме очаговые изменения не выявляются.

2Появление и усиление болей в левой половине грудной клетки при дыхании, кашле, острое начало заболевания, сопровождающееся лихорадкой, кашлем с мокротой, данные физикального обследования, указывающие на наличие инфильтративного фокуса, подтвержденного результатами рентгенологического исследования, при отсутствии очаговых изменений на электрокардиограмме, лейкоцитоз, увеличение скорости оседания эритроцитов - совокупность этих симптомов является достаточным основанием для диагностики острой пневмонии.

rОстрый перикардит.

Заболевание начинается остро с болей в левой половине грудной клетки, возникающих в покое и усиливающиеся при движении, дыхании, изменении положения тела больного: он старается принять сидячее положение, при котором боль беспокоит меньше. Боль в грудной клетке при перикардите появляется одновременно с лихорадкой, лейкоцитозом и увеличением скорости оседания эритроцитов, реже повышением активности ферментов крови, не превышающих 50% от верхней границы нормы. При физикальном обследовании выслушивается громкий и разлитой шум трения перикарда. На электрокардиограмме при остром перикардите наблюдается подъем сегмента S-Т во всех трех стандартных отведениях, без патологического зубца Q, характерного для инфаркта миокарда. При эхокардиографическом исследовании отмечается однонаправленное движение перикарда и миокарда в момент систолы.

Сухой перикардит обычно развивается как осложнение ревматизма, туберкулеза, уремии, пневмонии, иногда острых инфекций дыхательных путей. Следует отметить, что при выпотном перикардите боли в грудной клетке отсутствуют, а симптоматика проявляется прогрессирующей недостаточностью кровообращения.

2 Критерии диагностики перикардита - боли в левой половине грудной клетки, шум трения перикарда, повышение температуры, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, подъем сегмента S-Т во всех трех стандартных отведениях, без патологического зубца Q, однонаправленное движение перикарда и миокарда в момент систолы. По совокупности этих признаков диагностируют сухой перикардит.

rДиагностика инфаркта миокарда

Анамнез и клиническая картина инфаркта миокарда считается типичной при:

· - наличие тяжелого и продолжительного приступа загрудинных болей длящихся более 1 ч и не купирующихся нитратами. На догоспитальном этапе инфаркт миокарда диагностируется при исключении всех остальных заболеваний, которые могут сопровождаться сходным болевым синдромом (см. раздел дифференциальная диагностика инфаркта миокарда),

· - при внезапном появлении сердечной астмы, в том числе впервые в жизни, на фоне предшествующего относительного благополучия или предшествующей стенокардии.

В остальных случаях (гастралгическая и атипичные формы этого заболевания) врачу необходимо для диагностики инфаркта миокарда проанализировать электрокардиограмму, оценить клинический анализ крови и активность кардиоспецефических ферментов сыворотки крови (креатинкиназы, миоглобиновой фрации креатинкиназы, тропонина «Т» и «L», миоглобина и т.д.), а, при необходимости, в том числе, если вышеуказанные исследования малоинформативны, провести эхокардиографию и сцинтиграфию миокарда с технецием-99-пирфотех.

rДиагностика инфаркта миокарда в остром и начале подострого периода

Диагноз крупноочагового инфаркта миокарда (Q(+) устанавливается при наличии типичной клиники заболевания и патогномоничных изменений электрокардиограммы (наличия патологическогозубца Q или QS). При атипической клинической картине начала этого заболевания инфаркт диагносцируется на основании выявления патологического зубца Q(QS) на электрокардиограмме в сочетании с гиперферментемией, акинезией (дискинезией) или гипокинезией, со снижением систолической экскурсии миокарда левого желудочка менее чем на 0,3 см при эхокардиографическом исследовании или увеличении накопления миокардом технеция-99-пирфотех более, чем на 20% от введенной дозы препарата.

Диагноз мелкоочагового Q(-) инфаркта миокарда устанавливается при типичных или нетипичных клинических формах заболевания при развивающихся в динамике подъема или депрессии сегмента S-T и (или) постоянным углублением зубца Т при наличии типичных изменений активности ферментов сыворотки крови или в сочетании с пассивным парадоксальным движением межжелудочковой перегородки, снижением ее систолической экскурсии менее 0,3 см или уменьшением амплитуды движения задней стенки левого желудочка менее чем на 0,3 см.

rДиагностика инфаркта миокарда в подостром и периоде рубцевания

Диагноз крупноочагового инфаркта миокарда или Q(+) устанавливается при наличии типичной или атипичной клиники заболевания и патогномоничных изменений электрокардиограммы (патологический зубец Q(QS) в сочетании с акинезией, дискинезией или гипокинезией (амплитуда сокращения менее 0,3 см) стенок левого желудочка при эхокардиографическом исследовании. Диагноз мелкоочагового Q(-) инфаркта миокарда устанавливается при типичных или нетипичных клинических формах заболевания при развивающихся в динамике постоянного углубления зубца Т в сочетании с гипокинезией (амплитуда сокращения менее 0,3 см) стенок левого желудочка.

rТечение инфаркта миокарда

В большинстве случаев выделяют следующие периоды течения инфаркта миокарда: прединфактное состояние, остро-острейший период – с первых часов до конца 12 часов, острый период – с первых 12 часов по 7-10 день, подострый период – с 7-10 по 20-25 день и период выздоровления или рубцевания, длящийся 3-5 и более месяцев от начала заболевания.

Выделяют два типа течения: неосложненное и осложненное течение инфаркта миокарда.