Информация и согласие.

В настоящее время общим местом стало при обсуждении этических проблем ссылаться на то, что патерналистская модель или этика опеки теряет свои позиции в медицине. но, пожалуй, ничто так не способствует этому процессу, как требование информированного согласия пациента на те медицинские мероприятия, которые ему назначаются врачом. Выше мы упоминали, что сама западная культура, с ее индивидуализмом и точным выполнением гражданских прав подводит к пониманию того, что только сам человек может и должен отвечать за себя, что право пациента на автономию лишает врача монополии на принятие решений.

На протяжении целых веков врачи приветствовали клановый, закрытый характер своей профессии - вспомним медицину до Гиппократа, когда даже записывать информацию не было принято: только из рук в руки могла она передаваться. Позже нераспространение медицинских знаний считалось соответствующим интересам пациента. Традиционный подход состоял в том, что во имя блага пациента следует уверить, что беспокоиться не о чем, что все заботы о его здоровье возьмет на себя врач, стоит только довериться ему. Требование доверия адресовалось пациенту как его обязанность, тогда как врач вовсе не стремился соответствовать требованию правдивости, этому доверию способствующему.

Под информированным согласием понимается не просто добровольное принятие пациентом рекомендаций, курса лечения, но и принятие решения пациентом после предоставления ему соответствующей информации. Причем каждое из этих условий требует своего пояснения.

Так, предоставление информации должно отвечать таким пунктам:

- формулироваться в понятных пациенту терминах и формах,

- предлагать информацию о характере и целях предлагаемого лечения,

- информировать о связанном с данным лечением риске,

- обязательное предложение возможных альтернатив данному типу лечения, их возможностях и рисках.

Если первые два пункта выполняются достаточно охотно и не вызывают сопротивления у врачей, то третий, но особенно – последний встречают сопротивление или не выполняются. Важно подчеркнуть, что именно указание альтернатив является центральным в выполнении данного требования, поскольку только оно обеспечивает свободный выбор пациента и его возможность окончательного принятия решения. Кроме того, при описании риска необходимо указать на его характер, серьезность, вероятность возникновения и внезапность. Сколько информации требуется для того, чтобы гарантировать, что пациент дает осознанное согласие на лечение после тщательного рассмотрения альтернатив? Это зависит не только от уровня общей и медицинской эрудиции пациента, параметров его личности (известно, что больные высоким уровнем тревоги вновь и вновь обращаются за консультациями к разным специалистам в поисках все новой и новой информации), но это зависит также от характера отношений пациента и врача. Если доктору доверяют, если пациент не сомневается в том, что только его интересы приоритетны для лечащего врача, обеспечение потребного уровня информированности произойдет легче. Поэтому хочется подчеркнуть, что готовность врача предоставить информацию сама по себе уже снимает актуальность данной ситуации. На уровне психологических аспектов взаимодействия врача и пациента, открытое, прямое и полное предоставление пациенту имеющейся информации и того, что будет ему необходимо для вы­бора лечения, и того, что будет необходимо для проведения обследования, создает атмосферу партнерства, сотрудничества. В такой атмосфере пациенты и сами нередко отказываются от необходимости обсуждения тактики лечения, поскольку препоручают доктору выбор оптимального пути терапии.

Во всех развитых странах мира сейчас понятие информированного согласия находит отражение не только в этических принципах здравоохранения, но и в законодательных документах. Так, в США право информированного согласия введено с 1972 г., кроме того, в последние годы введено также понятие «субъективного стандарта» как того уровня информирования, который наиболее приспособлен для пациента, соотносится с его конкретными интересами. Аналогично главный медицинский совет Великобритании описал фундаментальное право на получение адекват­ной информации следующим образом: «Пациенты имеют право на получение информации о своем состоянии и возможных методах лечения. Объем информации, сообщаемой каждому пациенту, может меняться в зависимости от тяжести его состояния, степени сложности лечения, степени риска, связанного с предлагаемым методом, и желаний самого пациента» (General Medical Council, 1999).

Еще одним понятием по данной тематике является понятие компетентности при принятии решения. Оно предполагает способность к рассуждению и принятию рациональных решений, наличие рациональных же мотивов и возможности реального взаимодействия. Видно, что для пациента с психическими расстройствами возможности информированного и ответственного согласия может быть ограничена, равно как для больного ребенка, старика и т.д. то есть там, где традиционно сильны патерналистские отношения, они имеют некоторое оправдание, в том числе с опорой на невозможность полного осуществления правила информированного согласия.

При решении вопроса о том, как лучше всего сообщить инфор­мацию, которая может быть совершенно технической, а иногда тре­вожащей, доктор использует свои знания о данном конкретном пациенте. Необходимо стараться обеспечить участие пациента в таком выборе, который будет отражать его собственные ценнос­ти, цели и ожидания, а не те, которых придерживается доктор. Если пациент после этого спрашивает: «А что посоветуете вы, доктор?» — значит, он хочет положиться на совет эксперта. Это вполне резон­ная просьба, но врач в такой ситуации должен быть абсолютно уверен, что пациент понимает, каков смысл этого совета. То, что он опирается на совет эксперта, не освобождает пациента от ответ­ственности за свое решение.

На практике при получении информированного согласия или осуществлении информированного выбора встречается множество трудностей. Партнерство пациента и доктора никогда не было равноправным, а потому выбор пациента редко бывает совершенно независимым. Сколько бы усилий ни предпринимал доктор для информирования пациента, только хорошо подготовленный человек в состоянии оценить неопределенности и сложности множества возможных вариантов лечения; кроме того, у каждого доктора всегда есть свои предпочтения, которые вполне могут отличаться от предпочтений кого-то из коллег. Поэтому необходимо сказать честно, что выбор, который делает пациент, часто зависит от того конкретного специалиста, который излагает ему имеющиеся возможности.

На практике единственное средство против чрезмерного влияния при получении согласия пациента - это поощрять у пациента стремление получать больше информации. Все чаще пациенты берут инициативу в свои руки и ищут информацию о своем состоянии и возможном лечении через Интернет. Часто они обращают к доктору за советом относительно лечения, предлагаемого в сети, и просят объяснить, почему этот метод лечения не был предложен им в качестве варианта. Некоторые доктора рассматривают эту возросшую информированность пациентов как угрозу и вызов собственному авторитету. Но на самом деле то, что пациенты лучше информированы и берут на себя больше ответственности при поиске решения своих медицинских проблем, только к лучшему. Роль доктора в таком случае — быть надежным ресурсом для пациента благодаря имеющимся у него специальным знаниям предмета. Время может помочь пациенту оценить найденную информацию и соотнести ее с полной картиной состояния его здоровья и спецификой его заболевания. При этом чувство партнерства между доктором и пациентом будет скорее укрепляться, чем ослабевать. Современный информационный взрыв вовсе не делает профессию доктора излишней, напротив, он повышает важность таких качеств, как правдивость, объективность и научная добросовестность для толкования массивов противоречивой информации, доступной пациентам.

И, наконец, следует сказать, что принцип информированного согласия нередко представляют в вульгарной форме добровольного согласия, как некоторая подпись в истории или как выбор определенного лечения, что якобы само собой говорит о согласии пациента. Такая практика формального подписания не несущего информации формуляра давно изжила себя, поскольку это согласие только по видимости добровольное. У любого врача достаточно средств воздействия на пациента, причем не обязательно запугивать или открыто рекламировать некий тип лечения, нередко пациент настолько зависим, что достаточно намека, интонации и он готов подчиняться и крепить свое зависимое положение. Поэтому мы совершенно уверены, что только сами врачи могут обеспечить этическое соответствие своей деятельности. Никакие этические или правовые требования к информированному согласию не будут эффективными без готов­ности тех, кто обладает знаниями и властью, подвергать собствен­ную практику постоянному критическому анализу и быть всегда открытыми для восприятия нужд конкретных пациентов. Более того, существует множество ситуаций, когда способность пациента принимать решение либо ослаблена, либо вооб­ще отсутствует, и в этих обстоятельствах доктору (в контакте с се­мьей) должно быть доверено принятие соответствующих решений в интересах пациента. Таким образом, хотя старая патерналистская установка, когда пациентов держали в полном неведении, должна быть отвергнута, и впредь будет возникать немало ситуаций, когда способность именно доктораделать правильный выбор лечения останется решающим фактором. Акцент на получение согласия, когда оно необходимо и возможно, не отменяет потребности в профессии, которая будет действовать «во благо пациента».