Лекция 15. Помощь в особых случаях, кризисных и экстремальных ситуациях. Кризисная интервенция.

1. Понятие и социально-психологическое содержание кризисной и экстремальной ситуации.

2. ПТСР как следствие экстремальной ситуации.

3. Кризисная интервенция.

Вопрос 1. Слово «кризис» в переводе с греческого означает «поворотный момент»; любой момент, влияющий на ход события. Строго говоря, психологическим кризисом может быть или внезапное улучшение, или внезапное ухудшение психологического состояния или развития человека. Любое внезапное прерывание нормального, привычного хода событий в жизни личности, которое требует переоценки ситуации, себя самого или других людей, изменения привычной деятельности, поведения, мышления – тоже является кризисом. Критическим прерывание нормального хода событий становится при одном обстоятельстве: когда человек теряет контроль над изменяющейся ситуацией. Основная психологическая трудность человека, находящегося в кризисе, состоит в том, что он не видит выхода из сложившейся проблемной ситуации. С одной стороны, он испытывает ощущение безысходности (и тяжелые переживания в связи с этим). С другой стороны, человек, находящийся в кризисе, максимально открыт новому опыту, что позволяет оказывать профессиональную психологическую помощь, направленную на изменение личности.

Кризисное вмешательство (интервенция) является особым видом психологической помощи, оказываемой в различных ситуациях, подпадающих под определение кризиса. К таким ситуациям можно отнести ситуации внезапной, непредвиденной утраты (здоровья, личностной идентичности, отдельных психологических функций, работы, близких людей и т.д.). Кризисными могут оказаться события, связанные с реальной или воображаемой угрозой смерти, серьезных повреждений или физической целостности как себя, так и других людей. Хотя для последних в большей мере подходит термин «экстремальные ситуации», обстоятельства жизни в которых не просто выходят за рамки привычного, а и отличаются чрезвычайной сложностью, опасностью, предельным напряжением. Экстремальные ситуации можно считать разновидностью кризисных. Отдаленным последствием таких ситуаций выступают посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР).

Вопрос 2. Категория посттравматического стрессового расстройства как специфического нарушения психики человека была выделена в конце 20 века. Основой для объединения различных симптомов в единую группу послужили наблюдения, проводимые во время военных действий и сразу после них. Вначале они были отнесены к области компетенции кардиологов и невропатологов, потому что причиной наблюдаемой симптоматики считали физическое перенапряжение (физиологический дистресс). В соответствии с нозологической моделью, ведущими симптомами были признаны общая слабость, тахикардия, боли в области груди, тогда как тревожность и психическое истощение выступали сопутствующими признаками. В рамках этой модели было сформирована нозологическая категория «физионевроз»: стрессовая дезадаптивная реакция, вызванная серьезной военной или гражданской катастрофой. Именно такое понимание сути психотравматических реакций было заложено в первые классификации психических расстройств ДСМ-1 (1952) и ДСМ-2 (1968). Однако довольно скоро такой подход был признан ошибочным. В конце 70-х годов 20 века были опубликованы исследования группы ученых под руководством М. Горовица под общим названием «Синдромы стрессовой реакции» (Stress Response Syndromes, 1978). Точка зрения этой группы изменила взгляд большинства психиатров и клинических психологов на физионевроз. После этого исследования в ДСМ-3 было выделена категория посттравматического стрессового расстройства, отнесенная уже к группе невротических тревожных расстройств. Причиной развития этого состояния могло быть переживание сильной психической травмы любого вида. Важным указанием стало то, что для развития ПТСР сила стрессового фактора должна выходить за пределы обычного человеческого опыта. М. Горовиц и коллеги выделили диагностическую триаду ПТСР: 1) навязчивое повторяющееся переживание события, 2) стремление избежать всего, что может напоминать о нем, 3) общее психологическое возбуждение, отсутствовавшее до наступления этого события.

Дальнейшее развитие взглядов на ПТСР значительно продвинуло исследователей за пределы его первоначального понимания, заложенного М. Горовицем. Современная трактовка этого расстройства отличается от классического по ряду существенных параметров.

В МКБ-10 посттравматическое стрессовое расстройство имеет код F43.1. Этот код означает, что ПТСР входит в группу связанных со стрессом невротических расстройств, имеющих в своей основе психологические, преимущественно психосоциальные, а не органические причины. Сам термин «невроз» в настоящее время считается устаревшим, его употребление оправдано только в рамках патогенетического подхода к психологическим нарушениям, тогда как в последнее время все большую популярность приобретает описательный (феноменологический) подход к объяснению функционирования психики. Понятие невроза сохраняется в современной психологии и психиатрии не в качестве основополагающего принципа, а только в целях облегчения идентификации тех расстройств, которые некоторые специалисты могут по старому считать невротическими.

ПТСР относится к дезадаптивным реакциям, возникающим на основании действия одного из двух факторов: либо исключительно сильного стрессового жизненного события, либо значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. ПТСР, таким образом, понимается как нарушение адаптационной реакции на личностно значимые жизненные события, которые воспринимаются личностью как чрезвычайно тяжелые, что приводит к нарушению социального функционирования.

Среди других расстройств адаптации ПТСР обладает рядом специфических характеристик. Оно возникает как отставленная или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию, которая воспринимается личностью как угрожающая или катастрофическая. Это могут быть и катастрофы, и войны, и серьезные несчастные случаи, и наблюдение за насильственной смертью других людей, и роль жертвы или свидетеля пыток, унижений, изнасилования, терроризма и любого другого преступления. Личностные факторы полагаются только лишь предрасполагающими к понижению порога чувствительности к этим событиям, что только ускоряет развитие ПТСР или утяжеляет его течение. Но наличие этих сопутствующих личностных факторов совсем не обязательно для развития ПТСР или его объяснения.

Диагностические критерии по ДСМ-4 (1993):

А. Лица, пережившие субъективно тяжелое жизненное событие, характеризующееся наличием следующих признаков:

Лица сами пережили или были свидетелями, или сталкивались каким-либо другим образом с событием (событиями), связанным с реальной или воображаемой угрозой смерти, серьезных повреждений или физической целостности как себя, так и других людей.

Наличие у них в связи с этим событием личностной реакции в виде чувства страха, беспомощности или ужаса (у детей возможно беспокойное или дезорганизованное поведение).

Б. Это событие постоянно переживается хотя бы одним из нижеперечисленных образом:

Навязчивые повторяющиеся воспоминания о событии, включая образы, мысли или ощущения, связанные с ним (у детей возможны игры, отражающие темы или аспекты пережитого).

Навязчивые повторные сновидения или ночные кошмары на тему события (у детей возможны страшные сны без распознавания содержания).

Человек совершает поступки или имеет переживания, как если бы травматическое событие имело место в настоящем (включая иллюзии, галлюцинации, появление в сознании внезапных образов события «как в кино» (диссоциативные флеш-бэки), в том числе при пробуждении ото сна или на фоне измененного психоактивными веществами сознания).

Неадекватные аффективные, поведенческие или физиологические реакции в ответ на внешние или внутренние намеки, символизирующие или напоминающие какие-то аспекты тяжелого жизненного события.

В. Постоянное стремление избегать стимулов, ассоциирующихся с тяжелым жизненным событием, а также жесткие поведенческие стереотипы, характеризующиеся хотя бы тремя из нижеперечисленных признаков:

Стремление избегать мыслей, чувств, разговоров, ассоциирующихся у этого человека с тяжелым жизненным событием.

Стремление избегать действий, мест или людей, возбуждающих воспоминания о тяжелом жизненном событии.

Неспособность вспомнить важный аспект травмы.

Заметное снижение интереса к личностно значимым в прошлом действиям или снижение участия в них.

Чувство отчуждения от других людей.

Снижение способности к положительным аффективным переживаниям (например, к любви).

Чувство ограничения социальных перспектив (например, карьеры, возможности иметь семью, детей или вообще нормальную жизнь).

Г. Признаки нарастающего психического возбуждения, которых не было до травмы, не менее двух из перечисленных:

Трудности засыпания или сохранения сна.

Раздражительность и вспышки гнева.

Трудности концентрации внимания.

Сверхбдительность.

Преувеличенные реакции испуга.

Д. Длительность нарушений – более одного месяца.

Е. Имеются нарушения социального функционирования в личностно значимых сферах (работа, семья или другие).

В качестве факультативных признаков могут выступать повышенная тревожность, депрессия, суицидальные мысли, злоупотребление психоактивными веществами.

Говорить о ПТСР можно тогда, когда расстройство возникает вслед за травмой после скрытого периода от нескольких недель до нескольких месяцев (но редко более 6 месяцев).

ПТСР имеет волнообразное течение. В течение месяцев и даже лет симптомы расстройства могут то затухать, то возвращаться, и при ретравматизации они обычно разгораются с новой силой. В большинстве случаев происходит спонтанное разрешение расстройства. Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность ПТСР среди населения, подвергшегося воздействию стрессора в течение жизни, составляет 30%, тогда как через несколько лет в той же группе только у 10% людей остаются признаки ПТСР.

Только у отдельных людей ПТСР приобретает хроническое течение, что приводит к развитию другого состояния, которое получило название «Стойкое изменение личности после переживания катастрофы» (F62.0), куда также включаются изменения личности после перенесенного психического заболевания, утраты близких и т.п.

Таким образом, ПТСР следует отграничивать от отдаленных хронических последствий опустошающего стресса, которые возникают спустя десятилетия после стрессового воздействия. Диагностическими критериями разграничения ПТСР и Стойкого изменения личности после переживания катастрофы выступает следующее:

· враждебное или недоверчивое отношение к миру;

· социальная отгороженность;

· ощущение опустошенности и безнадежности;

· хроническое чувство волнения, постоянной угрозы или существования «на грани»;

· отчуждение;

· длительность симптомов не менее двух лет.

Возникает логичный вопрос: если ПТСР имеет тенденцию к спонтанному саморазрешению, то так ли необходимо учить работе с ним специалистов?

Это необходимо именно в тех случаях, когда имеющиеся признаки вызывают серьезные нарушения текущего социального функционирования, ухудшение межличностных отношений. Спонтанное саморазрешение ПТСР делает человека менее устойчивым перед новыми стрессами и снижает способность приспосабливаться к новым ситуациям. Длительные наблюдения также показывают, что в старости у лиц, перенесших ПТСР, оно развивается снова. Терапия ПТСР также позволяет превратить его в стартовую площадку для личностного роста.

Что необходимо уметь психологу для работы с ПТСР?

Базовый элемент переживания травмы – разорванность жизненного опыта: до травмы, после травмы. Задача – ликвидировать разрыв, восстановить целостность опыта. Необходим новый контекст видения своей жизни. У человека нет сил по формированию этого контекста. Самое важное – создать условия, в которых клиент может восстановить связь с самим собой, со своим вытесненным опытом. Для этого психологу необходимо уметь адекватно отразить этот опыт. Умение слушать и задавать вопросы. Коммуникативные навыки в первую очередь.

Три стадии работы с ПТСР:

· Создание безопасной атмосферы и доверительных отношений.

· Работа с воспоминаниями и переживаниями.

· Включение в обыденную жизнь.

Умение психолога строить коммуникативное пространство помогает клиенту выговариваться о важных отношениях, идеях, фантазиях, трудностях и конфликтах, предшествовавших травме, выговариваться о самом травматическом событии. Это выговаривание и создает контекст, в котором клиенту самому становится понятным значение травматического опыта. Важно в процессе беседы переводить внимание клиента на эмоциональные реакции (свои и значимых людей), на образы и ощущения своего тела. Психолог играет роль свидетеля и союзника, помогает клиенту признать свои реакции нормальными, облегчает процесс повествования, помогает обозначить реакции и разделить эмоциональный груз. Почему необходимо актуализировать высказывания? Чтобы интегрировать опыт. А для этого и необходимо актуализировать травму. С помощью психолога рассказ о травме из истории стыда и унижения превращается в новую историю, лишенную этих чувств, возникает ощущение силы справляться с этим опытом, восстанавливается чувство достоинства.

Сами по себе техники ничего не определяют без коммуникативного пространства. Поэтому могут быть использованы любые техники, которыми владеет психолог, и которые позволяют работать с подавляемым, неосознаваемым материалом, с телом. Важно иметь базовые навыки консультирования: перефразирование, идентификация и отражение чувств клиента, рефлексия собственных переживаний, невербальная коммуникация, умение построить и поддержать контакт, исследовать запрос клиента, уметь различить проблему и ситуацию. Используются индивидуальные и групповые формы, системная семейная психотерапия.

Помощь детям в совладании со стрессом.

Основными симптомами ПТСР у детей выступают регрессивное поведение, повышенная физиологическая возбудимость, социальная изоляция, навязчивое воспроизведение травматического случая.

Регрессивное поведение: возникновение разнообразных страхов: страх разлуки с родными и сопровождающее его «цепляющееся» поведение, страх перед незнакомыми людьми, страх стимула, связанного с травматическим переживанием (место, человек, ТВ-передача и т.п.), страх смерти.

Повышенная физиологическая возбудимость: раздражительность, повышенная тревожность,

Чем эффективнее вы справляетесь со своим стрессом, своими переживаниями, тем эффективнее вы можете помочь детям. Удовлетворите сначала ваши потребности в совладании со стрессом.

Говорите с детьми о случившемся, об их переживаниях и страхах.

Побуждайте детей спрашивать и отвечайте на их вопросы, ориентируясь на их потребности, интересы и возможности понять событие. Учите их переживать – понимать, как событие затронуло их, их жизнь, жизнь тех людей, которых они любят.

Убеждайте детей в том, что они в безопасности.

Объясните им то, что произошло (или попросите того, кто может это сделать).

Если вы потеряли кого-то из близких, расскажите детям об этом человеке.

Вопрос 3. Когда возникает кризис? Кризис может быть результатом длительно развивающегося процесса. Кризис может возникнуть под влиянием внезапного действия одного или нескольких факторов. Кризис может возникнуть в ответ на катастрофу. Кризис может возникнуть на незначительное событие по типу «последней капли».

Кризис ограничен во времени: он длится от двух до шести недель.

Три стадии кризисного процесса.

1. Стадия нормальной адаптации. Характеризуется ростом напряжения, стимулирующем привычные способы решения проблем. Вначале (при столкновении с проблемной ситуацией) для совладания с проблемой человек использует прошлый опыт. На этой стадии используются привычные механизмы защиты и способы решения проблем, задействуются знакомые ресурсы, сохраняется гибкость в решении проблемы, напряжение и релаксация сбалансированы. На первой стадии люди редко прибегают к помощи психолога.

Если привычные способы решения проблем не срабатывают, наступает вторая стадия.

2. Стадия мобилизации. Характеризуется дальнейшим ростом напряжения: растет ощущение неуверенности и страха, происходит мобилизация новых ресурсов, внешних и внутренних источников помощи, пробуждается готовность для новых путей преодоления ситуации, уменьшается гибкость в подходе к решению проблем. Напряжение начинает нарастать над релаксацией. На этой стадии появляется готовность к получению профессиональной психологической помощи. Если он ее не получает, то наступает третья стадия.

3. Критическая стадия. Характеризуется повышением тревоги, которая сопровождается чувствами беспомощности и безнадежности, эмоциональной и когнитивной дезорганизацией личности (ощущение хаоса). Разрушаются привычные механизмы совладания с проблемами, происходит крах системы поддержки (семья и близкие более не воспринимаются как источник помощи). Возможно обращение к таким способам разрешения ситуации как суицид, убийство или другие противоправные действия. Профессиональная психологическая помощь на этой стадии является необходимой. Психолог может помочь человеку обрести контроль над ситуацией, обратиться к внутренним ресурсам. Даже если проблема в принципе не решаема, он может помочь человеку увидеть возможности осуществляемых выборов.

Кризис может завершиться на любой стадии, если а) исчезает опасность, б) обнаруживается решение.

Цель кризисной интервенции – уменьшить остроту и продолжительность кризиса и создать условия для а) продолжения жизнедеятельности, б) обследования и лечения.

Кризисная интервенция – это работа с сильными чувствами и проблемами. Помощь при кризисной интервенции центрирована на проблеме, а не на человеке (этим этот вид помощи отличается от психотерапии и консультирования). При кризисном консультировании нет нужды анализировать прошлое и причины случившегося. Внимание сосредотачивается на актуальной ситуации. Иногда нерешенные прошлые проблемы вплетаются в кризисную ситуацию и обостряют остроту переживания настоящего. Бывает, что клиент это осознает. Бывает, что нет. Если осознает, то необходимо определить эти прошлые проблемы, обозначить их место в нынешней ситуации, а затем сконцентрироваться на актуальной проблеме. Для эффективной кризисной интервенции важно четко определить актуальную проблему. Её не обязательно решать. Важно показать возможность посильной работы над проблемой.

Кризисная интервенция включает следующие аспекты:

· выражение сильных эмоций;

· уменьшение смятения (благодаря перефразированию, отражению чувств, прояснению, присоединению чувств к содержанию – все это позволяет уменьшить хаос и облегчить восстановление контроля);

· открытие внутренней возможности исследования проблемы;

· формирование понимания текущих проблем;

· создание фундамента для последующего принятия пережитого опыта.

Три стадии работы над кризисом.

1. Сбор информации. На этой стадии необходимо идентифицировать и выразить чувства, связать их с содержанием. Это позволяет снизить эмоциональный накал, дает определение кризиса через отдельные события и проблемы. «Гора распадается на отдельные кусочки, которые можно разгрести по очереди». Здесь важно максимально полно исследовать проблему вместе с клиентом. Проблемы: 1) человек в кризисе жаждет получить немедленное облегчение; 2) у консультанта возникает желание побыстрее перескочить от исследования проблемы к её решению, чтобы снизить интенсивность переживаний клиента. При преждевременных попытках решения (до максимального исследования проблемы) может быть упущена важная информация, клиент может начать повторять свои ошибки. Нужно определить конкретное обстоятельство, вызвавшее кризис, и постарайтесь отделить прошлые проблемы от актуальной ситуации.

2. Формулирование/переформулирование проблемы. В результате исследования ситуации человек может более четко сформулировать критическую проблему, потому что до этого он не видел самых важных аспектов критической ситуации, не видел отдельных аспектов большой проблемы (которую не знал с какой стороны начать решать), смешивал прошлые проблемы и актуальную ситуацию. Здесь важно прояснить, что клиент уже предпринимал для решения проблемы (повторение неэффективных способов решения может быть частью картины кризиса). Отделив проблему от неэффективных способов ее решения, можно переформулировать проблему и по-новому подойти к ее решению. Спросите клиента, что помогало ему справляться с проблемой раньше. Это может помочь клиенту обнаружить, что он владеет многими полезными навыками.

Если определение/переформулирование проблемы тормозится, то необходимо:

· дать частное определение проблемы, отказавшись от обобщенных определений;

· или перейти от частного к обобщенному определению;

· проверить, не пропущено ли какое-либо действующее лицо при определении проблемы;

· посмотреть, нет ли скрытых, подспудных проблем.

3. Альтернативы и решения. Откажитесь от попыток решения проблемы: неудачные решения только усугубляют кризис. Переключайтесь на совладание с проблемой. Это особенно необходимо, если клиент пытается контролировать события, которые он в принципе не может контролировать или когда решение только усугубляет проблему. Если клиент тяготеет к постановке недостижимых целей, то отказывайтесь от постановки целей. Выясните, есть ли что-нибудь такое, что можно было предпринять просто для улучшения ситуации, а не для ее исправления. Спросите, что раньше помогало в трудноразрешимых ситуациях. Не принимайте преждевременные решения.

В качестве примера можно привести вариант кризисного консультирования при сообщении человеку диагноза о наличии неизлечимого инфекционного заболевания – ВИЧ-инфекции.

При положительном результате тестирования крови на ВИЧ основной целью послетестового консультирования является сообщение положительного результата, подготовка пациента к продолжению обследования и к возможной жизни с ВИЧ\СПИДом, предупреждение нежелательных эмоциональных реакций, первичная психологическая помощь.

Первое сообщение должно происходить в уединенном месте в атмосфере полной конфиденциальности. Основным условием проведения данной консультации является предоставление обследованному достаточного времени для восприятия сообщения.

Если послетестовое консультирование проводит тот же консультант, который беседовал с обследуемым в до-тестовом консультировании, то прежде, чем сообщать положительный результат обследования, он должен спросить клиента (пациента), не возникло ли у того вопросов во время ожидания ответа.

После обсуждения возникших вопросов, следует актуализировать ситуацию моделирования положительного результата, которая была использована в до-тестовой консультации: "Иван Иванович, в прошлый раз мы с Вами проигрывали разные варианты исхода лабораторного обследования Вашей крови на ВИЧ. Каждый результат, как Вы помните, имеет свое значение и требует определенных действий с Вашей стороны. Ведь тестирование - это просто констатация определенного факта, не более. Важен не сам результат, а Ваше отношение к нему. Вы помните, о чем мы говорили, когда обсуждали возможность положительного результата?"

Задача консультанта состоит в том, чтобы клиент сам произнес результат тестирования. Как только эти слова произнесены, консультант должен перехватить инициативу и продолжить разговор. Необходимо подтвердить слова клиента прямо, кратко, в нейтральном тоне (без сожаления или сочувствия): "Это действительно так. Но это еще далеко не смертный приговор, как Вы сами прекрасно осознаете".

При сообщении консультант должен оставаться совершенно спокойным, не демонстрировать излишней заботы и сочувствия. Категорически следует избегать оценочных высказываний типа "Ну, как же так?!" или "Вот видишь, до чего довел этот образ жизни" и т.п. Подождите, пока человек эмоционально отреагирует на неприятную информацию, не пытайтесь его успокаивать - это ни к чему хорошему не приведет. Более того, всякая информация в состоянии аффекта будет неверно воспринята.

После того, как человек высвободит свои эмоции, скажите ему, что возникшие чувства и реакции вполне естественны и бывают у всех людей в подобной ситуации. Поддержите собственное достоинство клиента, его уверенность в своих силах.

Если у клиента возникло выраженное чувство бессилия, опасности, недоумения и неопределенности в будущем, потеря контроля над ситуацией (и соответствующее эмоциональное расстройство), эмоциональный паралич вследствие невозможности найти приемлемое решение в данной ситуации (все кажется бесполезным, результаты возможных действий никчемными и даже опасными), то следует начать кризисное консультирование .

Кризисное консультирование:

Начните с подтверждения того состояния, в котором находится клиент: повторите своими словами все его утверждения и согласитесь с ними. Нельзя снижать остроту проблемы в своей речи. Нельзя говорить: "Вы преувеличиваете", даже если клиент и в самом деле преувеличивает. Следует внимательно слушать и комментировать, отражать силу переживаемых чувств, поощрять усилия клиента по овладению возникшей проблемой.

Основное правило кризисного консультирования - концентрироваться на чувствах клиента и полностью принимать все его определения ситуации.

Не следует паниковать, предлагать далекие от объективной действительности заверения, давать советы или оскорбляться. В каждом кризисе имеются четыре элемента, которые ответственны за иррациональное поведение человека: удар, ужас, бегство от проблемы, принятие проблемы. Эти элементы также являются последовательными этапами овладения ситуацией.

Удар - это сильная эмоция, возникающая из страха или осознания, что жизнь перевернулась, что-то будет теперь совсем по иному; обвинение себя в произошедшем и т.п.

Ужас - состояние, возникающее вследствие того, что в человеке начинается борьба эмоций, он понимает все осложнения наличной ситуации. И ужас переходит затем в бегство.

Бегство (уход от проблемы и ее решения) - это естественная, но преходящая реакция. Консультанту не следует ее пугаться. Можно использовать следующие три техники вывода клиента из кризиса. Это структурированный опрос, принятие или эмоциональная поддержка.

В структурированном опросе необходимо четко определить вместе с клиентом основную проблему, возникшую во время сообщения положительного результата, а затем выстроить иерархию соподчиненных проблем. Разрешение (прояснение) проблем происходит строго поочередно.

При выборе техники принятия необходимо амортизировать эмоции клиента следующим образом: "Вы можете злиться на себя, на меня, на других людей. Я полностью принимаю Ваши чувства и согласен с ними".

При выборе стратегии поддержки консультанту следует постараться задержать клиента для последующего конструктивного разговора: "Возможно, Вы очень встревожены или напуганы и Вам необходимо побольше времени на разговор. Я полностью в Вашем распоряжении. Вы можете на меня рассчитывать".

В каждой стратегии необходимо:

- фокусироваться на текущих чувствах клиента и проговаривать их вместе с ним: "Да, Вам действительно очень тяжело. Да, это ужасно";

- отмечать, где клиент выказывает способность к принятию решения, а где он высвобождает свои чувства беспомощности, безнадежности и теряет контроль;

- выяснять для себя, что клиент считает кризисом и на что согласен, чтобы разрешить его;

- начинать решение с одной самой легкой проблемы.

Необходимо всегда помнить о том, что неадекватные действия и мысли, связанные с положительным результатом тестирования крови на носительство АТ к ВИЧ, вызываются не столько самим фактом вирусоносительства (это только внешняя видимость причинно-следственных связей в поведении вирусоносителя), сколько состоянием страха по поводу потери личного контроля над обстоятельствами своей жизни (в психологии используется термин "снижение локуса контроля"). У человека возникает ощущение невозможности что-либо делать по своему усмотрению, невозможности управлять процессом вирусоносительства (хотя бы приостановить, задержать разрушение иммунной системы). Возникает страх мучений, а не страх неминуемой смерти. Зачастую страх вызывается неизвестностью, неопределенностью будущего, нечеткими представлениями и абсолютно негативными перспективами жизни с ВИЧ.

Мысли о самоубийстве могут возникать, если человек считает, что ему что-то мешает (или может помешать в случае болезни) жить, что нельзя жить в сложившейся ситуации, если нарушились межличностные отношения и их не удается установить заново.

Поэтому задача консультанта при сообщении положительного результата - показать возможность сохранения личного локуса контроля при носительстве ВИЧ, уточнение неясных вопросов. Важно указать на жизненные ориентиры и убедить не поступать опрометчиво. Ведь смерть не уладит все проблемы.

Как только клиент увидит принципиальную разрешаемость его ситуации (хотя бы в одном только аспекте), то это увеличивает шансы на восстановление контроля и самооценки, что будет означать переход в фазу принятия.

После этого беседа должна быть структурирована на следующие четыре части.

I. Повторение рациональных аргументов, использовавшихся в до-тестовом консультировании при обсуждении возможности получения положительного результата: ВИЧ-инфекция и СПИД - это не одно и то же, анализ крови говорит только о вирусоносительстве, которое может длиться годами, важность личного отношения к факту вирусоносительства ("все в Ваших руках") и т.д.

II. Обсуждение необходимости и возможности получения медицинской помощи в местном территориальном центре по профилактике и борьбе со СПИДом (для анонимных клиентов необходимо подчеркнуть, что данная помощь возможна только после раскрытия своей анонимности и постановки на учет в данном центре).

III. Профилактика "экзистенциального невроза" - клиента необходимо подвести к мысли о необходимости уточнения смысла жизни с ВИЧ-инфекцией. В этой части беседы очень хорошо работает концепция "трех смыслов жизни" гуманистического направления американской школы психологии (В. Франкл). Можно использовать техники кризисного консультирования, применяемые в суицидологической практике.

IV. Обсуждение дальнейших действий клиента:

· объясните безопасность бытовых контактов,

· выясните, от кого клиент может получить помощь и поддержку,

· обсудите вопрос о том, кому, когда и как клиент намерен (или может) рассказать о случившемся,

· разработайте совместный план действий по укреплению поддержки близкими людьми и снижению отрицательных следствий статуса ВИЧ-положительного лица,

· обсудите юридические вопросы (заражение других лиц, защищенность прав и свобод ВИЧ-инфицированных и т.п.).

В заключение дайте адреса и телефоны вспомогательных служб и организаций (если таковые имеются в вашем городе).

Не следует пытаться решить сразу все вопросы оказания психологической помощи и поддержки человеку с ВИЧ-инфекцией. Послетестовое консультирование в случае положительного результата только подготавливает клиента к дальнейшей работе с психологом или психотерапевтом. Следует дать понять, что на этом общение ВИЧ-инфицированного с консультантом не завершается. Если консультирование проводил врач без специальной психологической подготовки, то он должен направить его к психологу базового центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Контрольные вопросы к лекции.

1. Что такое психологический кризис?

2. В каких случаях необходимо проводить кризисную интервенцию?

3. Что такое посттравматическое стрессовое расстройство?

4. По каким признакам можно заподозрить наличие у клиента посттравматического стрессового расстройства?

5. Что является базовым элементом переживания психологической травмы?

6. Какие стадии работы с ПТСР вы знаете?

7. Какие стадии развития кризиса вам знакомы?

8. Какова цель кризисной интервенции?

9. На что направлена работа психолога в кризисной интервенции?

Список литературы.

1. Василюк Ф.Е. Психология переживания. – М., изд-во Московского ун-та, 1984. Глава 1, раздел 1.

2. Гладышева Н. В.Отношение человека к неблагоприятным жизненным ситуациям (адаптация опросника неприятных событий Lewinson Р. М.) // Проблемность в профессиональной деятельности: теории и методы психологического анализа. / отв. ред. Дикая Л.Г. – М., ИП РАН, 1999. С 252-281.

3. Конончук Н.В. О психологическом смысле суицидов // Психологический журнал. 1989. Том 10, № 5.

4. Кочюнас Р. Основы психологического консультирования. – М.: Академический проект, 1999. Глава 5, раздел 15.

5. Пельцман Л. Стрессовые состояния у людей, потерявших работу // Психологический журнал. 1992. Том 13, № 1.