Лекция 10. Концепция модификации поведения Дж. Прочаски и К. Диклементе.

1. Циклическая транстеоретическая модель изменения поведения.

2. Техники поддержания изменений в поведении на стадии действия

Вопрос 1. В 1982 г. Джеймс Прочаска и Карло Диклементе разработали оригинальную модель изменения поведения. Согласно этой модели, изменения поведения представляют собой последовательность нескольких стадий, каждая из которых требует нарастающих изменений в установках личности. Изменения в поведении изображаются в виде круга, а не в виде линейной последовательности шагов. Авторы утверждают, что для людей является нормальным добиваться изменений не сразу, а посредством мелких продвижений от одной стадии к другой, прежде чем будет достигнут окончательный результат. Возвраты на более ранние стадии процесса изменения поведения в рамках этой модели считаются допустимыми и естественными, а регресс линии поведения в процессе коррекции не рассматривается в качестве полного неуспеха терапии. Это допущение не означает, что рецидивы в поведении являются желательными или неизбежными. Это означает только то, что изменения трудно достигать, ориентируясь исключительно на безусловный прогресс, и бессмысленно ожидать, что каждый будет способен скорректировать свои поведенческие навыки в совершенстве, без каких-либо ошибок.

Мы вступаем на путь изменения поведения на стадии предварительных раздумий, когда сама идея изменения не рассматривается серьезно. Круг начинается, когда мы начинает размышлять о необходимости изменения. Затем мы склоняемся к тому, чтобы увидеть преимущества предполагаемых изменений и становимся готовыми попробовать вести себя в соответствии с новой моделью. После этого начинаются специфические изменения в образе мыслей и в поведении, мы принимаем эти изменения, которые затем укореняются и становятся автоматическими действиями. Если мы оказываемся способны удержать наши достижения, мы полностью выходим из круга изменений – поведение становится другим. Итак: 0) предварительная стадия, 1) стадия размышления, 2) стадия принятия определенного решения, 3) стадия действия, 4) стадия выполнения, 5) выход.

Иногда мы можем спонтанно возвращаться к прежней модели поведения или отказываться от дальнейших изменений. Эти рецидивы могут иметь разную интенсивность и глубину, как и наши реакции на них. Некоторые рецидивы поведения могут настолько обескуражить нас, что некоторые люди снова оказываются на предварительной стадии процесса изменения поведения и начинают сомневаться в его необходимости или даже полностью отказываются признавать эту необходимость. А другие допускают только незначительный отход к тому месту, в котором они ощутили трудности, после чего снова начинают добиваться изменений.

Цикличная модель изменений привлекательна тем, что она делает процесс изменения поведения чувствительным к потребностям индивида. Кто-то делает резкий рывок и радикально меняет свое поведение, а кому-то требуется несколько раз подряд проходить одни и те же стадии. Как, например, кто-то сразу может встать на коньки и вскоре начать кататься как заправский мастер, а кому-то может потребоваться несколько сезонов, чтобы научиться хотя бы ровно и уверенно держаться на льду.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ СТАДИЯ

В формальном смысле – это не стадия процесса изменения, а та, с которой каждый человек начинает свой путь изменений. Это та стадия, когда человек с проблемным поведением еще не признает или не осознает эту проблематичность. Курильщик может быть настолько увлечен своей привычкой, что даже постоянный кашель не смущает его в достаточной степени, чтобы увидеть в этом проблему. Заядлый алкоголик выходного дня может не иметь никаких обязательств в воскресные дни, так что сам факт того, что после субботней выпивки его рвет все утро, не заставляет его над этим задуматься. Потребитель психоактивных веществ может иметь много друзей, которые тоже употребляют вещества, и чувствовать себя на подъеме во время кайфа, что даже мысль о том, чтобы отказаться от такого поведения вряд ли рассматривается как серьезная (серьезно рассматривается только насморк во время ломки или нехватка финансовых средств). На этой стадии обычно совсем другие люди обеспокоены проблемным поведением своих знакомых и даже открыто выражают свое беспокойство. Но сами люди с проблемным поведением остаются глухи к этому. Чаще всего такое состояние называют «стадией отрицания изменений», но гораздо правильнее было бы назвать его стадией «отсутствия намерения» изменять поведение, когда человек еще просто не знает убедительных лично для него доводов, способных побудить его к изменению поведения.

СТАДИЯ РАЗМЫШЛЕНИЯ

Ряд авторов выражают мнение, что наиболее часто люди начинают изменение поведения с того, что они начинают размышлять о самой возможности изменения. И эти размышления возникают у них после того, как они услышат убедительную, личную и своевременную информацию. Так что изменения в поведении способна инициировать информация, а не принуждение или даже совет. Люди, которые даже не задумываются над изменением, даже частично не открыты для советов, но они готовы к конфронтации: «Со мной ничего страшного не происходит. Это Ваша проблема, но не моя». Между тем, знание о том, что является проблематичным лично для вас, предоставление сведений, которые достаточно уместны и убедительны, нередко заставляют по крайней мере начать рассматривать вопрос модификации поведения.

У человека могут появиться сомнения в том, почему его поведенческие навыки опасны для него самого, его семьи и т.д. Эта информация может актуализировать то, что клиент уже где-то когда-то читал по этому поводу, но что его тогда не затронуло. Информация может поступить из личностно значимого источника. Например, от дочки (Папа, не кури, я не хочу, чтобы ты умер от рака легких), от врача (исследования показывают, что если вы будете и дальше так много пить, изменения в печени станут необратимыми уже через два года). Все это клиенты слышали и раньше, однако, эта информация не касалась лично их. Информация оказывается важной, когда она индивидуализирована и когда от нее нельзя дистанцироваться, сказав, что она не относится ко мне. На этой стадии еще нет анализа затрат и результатов, исследования аргументов за и против того, чтобы оставить поведение таким, каким оно является, и аргументов за и против того, чтобы изменить его. Получив индивидуализированную информацию, человек начинает потихоньку отходить от своих фиксированных ожиданий, которые-то и не дают изменяться. Очень часто людям необходимо помочь получить необходимую информацию о самих себе. Несмотря на то, что на этой стадии действительно очень трудно быть честным даже с самим собой, также трудно увидеть и признать все аспекты, связанные с проблемным поведением.

СТАДИЯ ПРИНЯТИЯ ОПРЕДЕЛЕННОГО РЕШЕНИЯ

Это переходный период между изменением баланса преимуществ и недостатков модификации поведения в сторону преимуществ и началом конкретных шагов по модификации поведения. Многие люди быстро проскакивают моменты принятия решения и так же быстро отказываются от них, когда начинают осознавать все последствия своего поведения и связанные с ним проблемы. Принятие решения может перейти в реальное изменение, если человек тщательно и реалистично рассмотрел все аспекты своей проблемы, если он начал с изменения своих ожиданий и поставил перед собой цель, которая не противоречит его индивидуальным потребностям и ценностным ориентациям.

Прежде всего, очень важно точно знать, что человек считает нужным изменить в своей жизни, а что, по его мнению, лучше оставить без изменений.

Также важно сформулировать подходящую цель. Цель, которая кажется психологу наиболее разумной, может казаться неразумной и неадекватной для клиента. Цель клиента должна соответствовать его способностям, его ценностным ориентациям и его потребностям.

Является ли простая умеренность в проблемном поведении подходящим исходом коррекции? Многие считают, что любой результат, отличающийся от полного воздержания, например, от алкоголя, есть свидетельство неудачной коррекции. «Раньше он пил много, сейчас – меньше. Но он все равно пьет, а это плохо». На самом же деле сокращение потребления алкоголя есть потрясающий успех коррекции. Если бы каждый из нас вел себя исключительно в соответствии с нормами здоровья, это было бы замечательно. Но в реальной жизни только немногие стили поведения соответствуют этому критерию. Кроме того, «хорошо» и «плохо» – это две крайние точки континуума, и каждый интерпретирует их по-своему. Любое продвижение к лучшему, не важно насколько оно мало в соответствии с внешними стандартами, является успехом, является ли оно частью большого плана достижений или же является конечной целью самой по себе.

Эта модель успешно зарекомендовала себя при работе с поведением зависимости в Нидерландах, Австралии, некоторых землях Великобритании в рамках программы Снижения вреда. Говоря проще, любое движение к улучшению, к самосовершенствованию, глобальное или не очень является позитивным. Ведь другие не могут сделать и этого шага.

Целью клиента не может быть все или ничего. К сожалению, многие люди полагают, что единственным подходящим изменением является полное изменение личности. Если клиент может полностью выбросить все проблемные аспекты своего поведения, и эта задача полностью его устраивает, то это замечательно! Если клиент решает, что только частичные изменения могут помочь ему в деле постоянного улучшения своей жизни, и это для него лучше, чем полное изменение поведения, то это тоже замечательно! Нет никаких моделей, которые бы точно гарантировали счастье и здоровье для каждого. Только клиент может решить, что принесет ему облегчение и счастье.

Вопрос 2. СТАДИЯ ДЕЙСТВИЯ

Если человека достаточно мотивировать и предоставить ему реалистическую цель, то он оказывается способным на многое. Вот некоторые техники, которые могут помочь добиться продолжительных изменений поведения.

Контроль над стимулами. Означает способность распознавать пусковые факторы проблемного поведения, предсказывать последствия прежде, чем они наступят, и вмешиваться в действие этих факторов при необходимости, чтобы избежать рецидива поведения. Привычное поведение по природе своей автоматизировано. Человек с проблемой переедания может даже не помнить о том, что он съел ¾ упаковки чипсов в обед. Он может помнить только то, что видел упаковку и открывал ее, а что было потом – не помнить.

Техника контроля за стимулами делает акцент на предсказании факторов окружающей среды, предварительном планировании, избегании кажущихся безотносительными решениями, а также на обучении тому, чтобы прекращать автоматическое выполнение поведенческой модели на самых ранних этапах.

Противостояние соблазнам. Научение пресекать соблазны на самом раннем этапе, как только они начинают материализоваться, дает возможность большего самоконтроля над поведением, чем попытки избавиться от соблазна, когда эта мысль уже около часа преследует клиента.

Противостояние отрицательным мыслям. Отрицательные эмоции (типа тревоги, злобы или депрессии) запускают многие аддиктивные модели поведения. Исследования подтверждают, что когнитивная терапия является наиболее эффективным средством борьбы с различными расстройствами настроения.

Совладание с давлением со стороны других, пытающихся вовлечь в аддиктивное поведение. Многие люди, которые пытаются достичь изменений в поведении, не всегда тщательно информируют людей из своего окружения о принятом решении. Или информируют, однако, не раскрывают серьезность своих намерений. Окружающие люди могут оказывать огромное влияние на способность клиента оставаться верным принятому решению. Они не всегда вовлечены в процесс модификации поведения так же, как и клиент. И именно они оказываются причиной рецидивов или создают трудности в удержании достигнутых изменений.

Формирование нового стиля жизни. Жизнь без проблемного поведения часто оставляет клиенту массу незанятого времени. Что делать с этим высвободившимся временем? Многие люди обнаруживают, что из-за того, что их проблемные привычки занимали массу времени, они не занимались и даже не думали о других вещах, которые могли бы приносить им удовольствие. Фактически прежние формы поведения уже могут и не казаться привлекательными, однако, других – нет. Нужно создавать новые виды деятельности и увлечений.

СТАДИЯ УТВЕРЖДЕНИЯ (ЗАКРЕПЛЕНИЯ).

Чтобы закрепить изменения, необходима практика жизни с новым стилем поведения, пока оно не станет привычным, автоматическим. Иногда людям требуется несколько раз пройти по всем предыдущим стадиям, чтобы попасть на эту. Допущение для клиента самой возможности рецидива снимет давление чрезмерной ответственности и не даст развиться чувству ненависти к себе за ошибки. Здесь необходима поддержка и неоценочное взаимодействие.

РЕЦИДИВ.

Изменение поведения есть научение тому, как вести себя по другому в определенных ситуациях. Отклонения и возвраты являются часть процесса научения. Только через ошибки мы можем точно узнать, что нам требуется, чтобы получить больший эффект от наших усилий в будущем.

Многие люди считают, что один бокал шампанского на свадьбе для человека, который «закодировался», - это рецидив. Но так ли это на самом деле? Раньше этот человек полностью терял контроль над выпивкой в таких ситуациях. А на этой свадьбе он дал себе поблажку, это вызывает сожаление, но он совершил и нечто знаменательное: он не выпил второй бокал! Дав себе поблажку на время, он ощутил новый для него опыт контроля. И это успех. Рецидив может быть прогрессом! Если думать иначе, то клиент будет чувствовать полную неудачу коррекции, пойдет домой и там напьется.

Вкратце, алгоритм модификации поведения по Прочаске и Диклементе можно выразить следующим образом.

Предразмышление

Клиент ещё не верит в то, что проблема существует, и, следовательно, не думает об изменении своего поведения. Что делать:

* Повысить степень осознания клиентом проблемы с помощью мотивационной беседы

* Оценить потребности, предоставить образовательную информацию по поводу его здоровья и здорового образа жизни

* Связать поведение клиента с последствиями для здоровья или личности.

* Использовать эмпатию и рефлексивное слушание для переключения энергии пациента на размышление.

Размышление

Клиент осознаёт, что проблема действительно существует, и думает о целесообразности лечения и ему необходимо осознать положительные стороны коррекции

* Дать совет и помочь клиенту принять решение при рассмотрении возможных методов получения помощи, причём в форме, свободной от конфронтации

* Оценить степень желания изменения и имеющиеся препятствия

Подготовка

Клиент принял решение измениться в ближайшем будущем

* Повысить самоэффективность клиента; поддержать принятое решение к действию

* Предоставить советы и помощь для начала осуществления изменения

Действие

Клиент начал процесс изменения путём уменьшения или прекращения следования дезадаптивной модели поведения

* Повысить самоэффективность клиента; поддержать даже самые маленькие его успехи

* Ещё раз уточнить цели, определить потребности клента, обеспечить совет

Поддержание

Клиент достиг своих целей и сохраняет достигнутое изменение в поведении

* Сохранять интерес путём обеспечения дальнейшего поддерживающего наблюдения

* Подкреплять успехи клиента

* Помогать клиенту лучше понять и применять стратегии профилактики рецидивов

Рецидив

Клиент попытался совершить изменение, но оказался неспособным поддержать достигнутое

* Подкрепите собственную эффективность клиента

* Предоставьте необходимую информацию и совет, перейдите на подходящую стадию процесса изменения.

Контрольные вопросы к лекции.

1. Являются ли рецидивы проблемного поведения неизбежным следствием его модификации?

2. Сколько этапов в процессе модификации поведения выделяют Дж. Прочаска и К. Диклементе?

3. Что влияет на переход клиента из предварительной стадии в стадию размышления?

4. Каковы характеристики достижимой цели модификации поведения?

5. Какие техники позволяют закрепить достигаемые изменения проблемного поведения?

Список литературы.

1. Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прочаска Дж.О. Транстеоретическая модель изменения поведения и ее применение. Журнал "Вопросы психологии, № 2, 1994, с.113-122.

2. Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1992). The transtheoretical approach. In J.C. Norcross & M.R. Goldfried (Eds.) Handbook of psychotherapy integration. NY: Basic Books.