Лечение атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий

Для купирования атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий используется терапия, представленная в алгоритме 5.12.

Рис. 5.12. Алгоритм купирования наджелудочковых тахикардий (однофокусных предсердных, реципрокных атриовентрикулярных тахикардий)

Метод выбора: чреспищеводная или интракардиальная (предсердная) кардиостимуляция1

Нет нарушения кровообращения Нарушения кровообращения:

(АДсист. > 90 мм рт.ст.) (АДсист. < 90 мм рт.ст. и т.д.) 2

Ї Ї

Проба Вальсальвы* ЭИТ (кардиоверсия)

100 J

Ї Ї

Массаж каротидного синуса* ЭИТ (кардиоверсия)

200 J

Ї Ї

Опустить лицо в холодную воду* ЭИТ (кардиоверсия)

360 J

Ї Ї

АТФ (аденозин) 10- 20 мг внутривенно Верапамил 5 мг внутривенно боллюсно

боллюсно в течение 2-4 сек. c 1-2 мг мезатона в течение 2-4 сек

Ї Ї

Верапамил 5 мг внутривенно боллюсно Повторить внутривенную инфузию

в течение 2-4 сек. верапамила в дозе 5 мг с 1 мг мезатона

дважды (эффект оценивается в течение

Ї 10 мин. после каждых 5 мг введения

этого препарата)

Повторить внутривенное боллюсное

введение верапамила по 5-10 мг Ї

до суммарной дозы 20 мг Конкурирующая, парная или

Ї сверхчастая кардиостимуляия**

ЭИТ (кардиоверсия)

100 J

Ї

ЭИТ (кардиоверсия)

200 J

Ї

ЭИТ (кардиоверсия)

360 J

Ї

Конкурирующая, парная или

сверхчастая кардиостимуляция**

Примечание: ® - указывает на продолжение терапии, при отсутствии эффекта при предыдущем лечении; ЭИТ – электроимпульсная терапия (кардиоверсия); * - эффективность вагусных проб в первые 30 минут от начала аритмии составляет 85%, в при их использовании от 30 мин. до 3 ч от начала пароксизма – 35%, а более, чем через 3 ч – 15-25%; ** - перед проведением кардиостимуляции внутривенно вводят пропранолол (анаприлин, обзидан) в дозе 0,5-1,0 мг в течение 5 минут, а затем – дигоксин в дозе 0,25 мг также внутривенно в течение 5 минут.

Комментарии к алгоритму 5.12. Эффективность использования алгоритма купирования пароксизмальных наджелудочковых тахикардий составляет практически 100%, а аритмогенный эффект, по нашим данным, наблюдается в 0,1-0,2% случаев.

1 – если врач владеет техникой проведения чреспищеводной или интракардиальной (предсердной) кардиостимуляции, то методом выбора без нарушения гемодинамики и при коллапсе является проведение этих процедур.

2 – при гипотонии для устранения тахикардии у пациентов до 50 лет (до проведения кардиоверсии) можно использовать внутривенное введение мезатона в дозе 2-3 мг (1,0 мл 1% раствора мезатона разводится на 10,0 мл физиологического раствора и вводится по 1,0 мл под контролем артериального давления) до увеличения артериального давления в среднем в два раза от исходных величин, например, с 70/40 мм рт. ст. в момент тахикардии до 140-160/80-90 мм рт. ст. Купирование тахикардии при введении этого препарата обусловлено раздражением барорецепторов n. Vagus (при повышении артериального давления), причем, по нашим данным, в среднем, в 70% случаев аритмия купируется без применения электрических методов лечения.

Для выбора противорецидивной антиаритмической терапии атриовентрикулярных, очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий в большинстве случаев используется программированная чреспищеводная электрическая стимуляция сердца (обычно применяется парная стимуляция). За 7-10 дней перед тестированием противоаритмических средств у всех больных отменяются все антиаритмические препараты. Затем до проведения терапии индуцируется тахикардия с помощью программированной кардиостимуляции. После этого применяются различные антиаритмические препараты, например, анаприлин в дозе 60-120 мг в сутки, верапамил в дозе 160-240 мг в сутки, соталол - 120-240 мг в сутки, хинидин (кинилентин или хинидин-дурулес) - 1200 мг в сутки, пропафенон - 400-600 мг в сутки и в последнюю очередь - кордарон - 600 - 800 мг в сутки. Длительность применения антиаритмических средств составляет 4 - 5 дней, а кордарона - 8 - 10 дней. В последний день приема каждого препарата повторяется кардиостимуляция. Препарат, на фоне применения которого аритмия не индуцируется, назначается в качестве противорецидивной терапии.

По мнению многих авторов, наиболее реальные возможности профилактики атриовентрикулярных и очаговых (реципрокных) предсердных тахикардий связаны с препаратами III класса, причем, в большинстве случаев с кордароном. Эффективность использования этих препаратов составляет, в среднем, 90%, а длительность сохранения положительного противорецидивного эффекта – от 1 года до 5-7 лет (Сметнев А.С. и соавт., 1990, Кушаковский М.С., 1993, Levy S. et al., 1996,1998). Противорецидивная активность препаратов Ia, Ic подклассов, II и IV классов, таких, как этмозина, верапамила, дилтиазема, флекаинида и т.д., по данным разных авторов, используемых в адекватных дозировках с достижением терапевтической концентрации в крови, не превышает 60% (Кушаковский М.С., 1993, Levy S. et al., 1996,1998).

Когда противорецидивная антиаритмическая терапия, включая кордарон, неэффективна и пароксизмальные наджелудочковые тахикардии часто рецидивируют, показана трансвенозная частичная или полная катетерная электродекструкция (или криолазерная декструкция) атриовентрикулярного узла или тахикардитического очага предсердий (кардиоабляция). В тех случаях, когда при использовании противорецидивной фармакологической терапии развивается синоатриальная блокада или остановка синусового узла, показана постоянная кардиостимуляция.

5.3.3.2. Лечение постоянно-возвратной или экстрасистолической формы предсердной пароксизмальной тахикардии (форма Gallaverdin)

При постоянно-возвратной или экстрасистолической форме предсердной пароксизмальной тахикардии короткие приступы тахикардии (от 4-5 комплексов и более) могут продолжаться длительное время – в течение нескольких месяцев и лет, не вызывая серьезных осложнений. Пароксизмы тахикардии имеют различную продолжительность и часто спонтанно исчезают.

Лечение – препараты калия (наиболее эффективны инфузии хлорида калия) в сочетании с b-адреноблокаторами (наилучший эффект отмечается при применении метопролола) или антагонистами кальция.

5.3.3.3. Лечение многофокусной, политопной или хаотической пароксизмальной предсердной тахикардии

Многофокусная или хаотическая пароксизмальная предсердная тахикардия практически всегда обусловлена тяжелым органическим заболеванием сердца: при выраженном кардиосклерозе, хроническом легочном сердце, а также интоксикации сердечными гликозидами и т.д. Вагусные пробы, хинидин, кордарон, сердечные гликозиды, кардиоверсия, а также другие антиаритмические средства при хаотической предсердной тахикардии практически неэффективны. Прогноз при этом виде тахикардии неблагоприятный: летальность, в среднем, составляет 50%.