ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Исследование органов дыхания проводится в теплом помещении, теплыми руками. При этом старшие дети должны быть обнажены до пояса, младшие — полностью раздеты. При исследовании используются следующие методы: осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация, которые осуществляются в строго определённой последовательности.

Осмотр грудной клетки

При осмотре грудной клетки обращают внимание на ее форму. Последняя в норме может иметь три варианта (у старших детей), соответствующих трём конституциональным типам строения тела:

1. нормостеническая (коническая) форма имеет место когда, эпигастральный угол равен примерно 90°, а над и подключичные пространства не западают, межреберья выражены нерезко, лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

2. Об астенической форме говорят, если эпигастральный угол значительно меньше 90° (острый), над и подключичные пространства симметрично западают, межреберные промежутки расширены, рёбра направлены более вертикально, лопатки не плотно прилежат к грудной клетке (scapulae alatae).

3. Гиперстеническая форма имеет место в том случае, когда эпигастральный угол превышает 90° (тупой), межреберные промежутки сужены, рёбра направлены более горизонтально.

Патологическими типами грудной клетки является:

- эмфизематозная (или бочкообразная) – по основным чертам близка к гиперстенической форме; вследствие потери эластичности лёгочной ткани объём лёгких увеличивается, они находятся как бы в состоянии вдоха, подвижность их нижнего края резко ограничивается;

- воронкообразная (грудь сапожника) - аномалия развития, проявляющаяся вдавлением в нижней части грудины и западением с верху подложечной части;

-рахитическая, так называемая куриная (pectus carinatum – от лат. слова carina – киль лодки) – следствие выступления грудины вперед в виде острого киля лодки, в связи с чем грудная клетка несколько сдавливается в боковых отделах;

-ладьевидная грудь – результат вдавления, вдоль всей грудины.

Грудная клетка деформируется вследствие изменения позвоночника, за исключением физиологических его изгибов таких, как:

-кифоз - искривление назад, иногда при поражении одного или нескольких позвонков позвоночник резко искривляется на небольшом расстоянии – горб (gibbus);

-лордоз – искривление вперед;

-сколиоз – искривление в боковых направлениях (вследствие ротации позвонков по отношению друг к другу);

-симметричные западения над- и подключичных пространств – бывают у исхудавших детей, являются одним из признаков астенической формы грудной клетки;

- асимметричные западения над - и подключичных пространств вследствие рубцовых стяжений в легких и плевре;

- асимметричные выбухания отдельных участков грудной клетки (над- и подключичные ямки, нижнебоковые отделы и т.д.) – могут быть результатом накопления в больших количествах жидкости в полости плевры.

Осмотр грудной клетки производят таким образом, чтобы свет падал на ребёнка, врач при этом должен стоять спиной к свету. При осмотре обращают внимание на состояние межреберных промежутков, втяжение, сглаживание, на цвет кожных покровов лица (бледность, цианоз). Выраженность и распространенность цианоза кожных покровов играет важную роль при определении степени дыхательной недостаточности (ДН). Если последнее отсутствует (ДН0) значит цианоза нет. При дыхательной недостаточности I степени (ДН1) цианоз носогубного треугольника появляется при крике, физической нагрузке, но исчезает в покое. При дыхательной недостаточности II степени (ДН2) цианоз носогубного треугольника, губ сохраняется и в покое, усиливается при физической нагрузке, причем имеют место более распространенный цианоз губ, щек, акроцианоз и т. д., бледность кожи и ногтевых лож, а также потливость, ДН3 проявляется генерализованным цианозом кожных покровов, их мраморностью, липким потом. При оценке цианоза носогубного треугольника определяют степень выраженности его, и различают цианоз: постоянный, временный или усиливающийся при незначительной физической нагрузке, сосании, крике.

Кроме того, обращают внимание на дыхание ребёнка (ртом или носом), на выделения из носа и, если они есть, то определяют их характер. При этом отмечают степень раздувания крыльев носа, оценивают голос ребёнка, крик, кашель.

При осмотре грудной клетки важно оценить ее симметричность, участие в акте дыхания, а также участие вспомогательной мускулатуры, степень выбухания или втяжения межреберия. С этой целью ребенка старшего возраста просят сделать форсированный вдох и выдох, чтобы оценить движение грудной клетки. Далее определяют тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный), глубину и ритм; подсчитывают число дыханий (лучше во время сна) в течение минуты. Затем определяют соотношение частоты пульса и дыхания. В норме оно равно 4:1. Причем число дыханий у старших детей подсчитывают при осмотре рукой, положив ее на грудь или на живот, а у младших детей — так же, или аускультативно (поднеся стетоскоп к носу ребёнка, - лучше во время сна).

Частота дыхания у новорожденного ребенка составляет 40--60 в минуту; первого года жизни -- 35-40; 1-3 лет 30-35; 4-6, -- 25-30; 7-10,-- 20-25; старше 10 лет -- 16-20.

Вместе с тем оценивают характер одышки (dyspnoe): по ее внешнему (объективному) выражению (является следствием расстройства дыхания в отношении числа, глубины, а иногда и ритма его актов и обязательно связана с изменениями характера вентиляции легких); по ощущениям больного субъективное выражение возникает при чувстве затруднения дыхания, недостатка воздуха. Ощущение затрудненного дыхания больной может испытывать на вдохе, (инспираторная одышка бывает при крупе, инородном теле, кисте и опухоли, врожденном сужении гортани, трахеи, бронхов, при заглоточном абсцессе), на выдохе, (экспираторная одышка возможна во время приступа бронхиальной астмы, при частичном сдавлении бронхов), на обеих фазах дыхания, (смешанная одышка -- экпираторно-инспираторная – бывает при пневмонии, бронхиолите). Наряду с этим выявляют наличие (отсутствие) стенотического дыхания, (при крупе, сдавлении опухолью), приступов врожденного стридора.

Пальпация грудной клетки (palpatio - ощупывание)

При пальпации определяют, нет ли отечности мягких тканей в области грудной клетки. Ощупыванием можно выявить участки гиперестезии, а также болезненность грудной клетки. При пальпации необходимо исследовать симметричные участки. Пальпаторно можно выявить и голосовое дрожание (fremitus pectoralis), с этой целью руки исследующий кладет на симметричные участки и просит больного произносить слова “раз-два-три”, “тридцать три” громко, (у маленького ребенка исследование можно проводить во время плача). При этом, поскольку нормальный тон колебаний легочной ткани является низким, вибрация будет большей при произнесении слов более низким тоном голоса, и при наличии в словах букв, требующих большей вибрации голосовых связок, (к примеру “Р”), улавливаются колебания грудной клетки, связанные с вибрацией симметричные западения.

Грудное дрожание, выявляющееся путем сравнительной симметричной пальпации, усиливается при уплотнении легочной ткани (пневмония, каверна, окруженная уплотненной легочной тканью), поскольку она лучше проводит колебания, воздушного столба в бронхах.

Ослабление голосового дрожания и даже полное его исчезновение, кроме возможных физиологических актов (высокий тон голоса), может быть связано с очень большой жировой прослойкой на грудной стенке, с наличием масс, оттесняющих или закрывающих просвет бронха (при наличии жидкости или воздуха в полости плевры при обтурационном ателектазе легкого).

Перкуссия органов грудной клетки (percussion – выстукивание)

Перкуссия органов грудной клетки следует проводить при симметричном ее положении. В зависимости от возраста детей, степени их упитанности проводится непосредственная или посредственная (опосредованная) перкуссия. Детей раннего возраста и недостаточно упитанных лучше перкутировать непосредственно пальцем, а старших и с избыточно развитой клетчаткой — опосредованной перкуссией (пальцем по пальцу). Старших детей перкутируют в положении их стоя, детей 1—3 лет, сидя на столе. Грудных детей перкутируют в положении их лежа. Переднюю поверхность грудной клетки лучше перкутировать в положении ребенка лежа на спине, заднюю поверхность — в положении на животе, когда он лежит на ладони исследующего так, чтобы его большой палец был введен в левую подмышечную область ребенка, а указательный — на его правую ключицу. Тяжелобольных старших детей перкутируют также в лежачем их положении, следя, чтобы обе половины тела располагались симметрично.

Опосредованная перкуссия — пальцем по пальцу, проводится следующим образом. Средний палец левой руки служит плессиметром и плотно прижимается к исследуемой поверхности. Средний палец правой руки, согнутый в межфаланговых суставах, производит короткие перкуссионные удары по средней фаланге среднего пальца левой руки. Перкуссионные удары обеспечиваются движением кисти в лучезапястном суставе.

В зависимости от возраста ребенка и толщины подкожно-жирового слоя у него на грудной клетке сила перкуссионного удара должна варьировать. У детей обычно проводится негромкая перкуссия.

Непосредственная перкуссия проводится средним или указательным пальцем правой руки, слегка согнутым в межфаланговых суставах. Движение совершается в лучезапястном и пястнофаланговых суставах, обеспечивая эластичность удара. Перкуссия должна быть тихой, перкуссионные удары -- короткими. При непосредственной перкуссии звуковые ощущения соединяются с осязательными.

С помощью перкуссии легких определяют: качество перкуторного звука на всем протяжении легочной ткани и границы легких. В связи, с чем различают перкуссию легких соответственно сравнительную и топографическую. Последняя проводится во вторую очередь.

Сравнительная перкуссия проводится на симметрично располагающихся участках лёгких справа и слева: над- и под ключицами, выше и ниже стоящего межреберья -- по среднеключичной линии справа (слева ниже второго межреберья по среднеключичной линии находится относительная тупость сердца), по средним подмышечным, лопаточным и паравертебральным линиям. При этом палец-плессиметр располагают вдоль рёбер, а в межлопаточной области — параллельно позвоночнику.

При перкуссии лёгких может выявляться:

- ясный лёгочной звук здорового лёгкого, содержащего воздух;

- глухой звук различных оттенков -- от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного);

- тимпанический (коробочный) звук -- более высокий, чем над здоровым лёгким, указывающий на усиление воздушности подлежащих тканей.

Если при сравнительной перкуссии выявляются участки, дающие измененный перкуторный звук, определяют границы этих участков.

С помощью топографической перкуссии определяют высоту стояния верхушек и нижних границ легких. Причем вначале определяют нижнюю границу правого, а затем -- левого лёгкого, перкутируя по вертикальным опозновательным линиям (linea parasternalis, linea medio-clavicularis, linea axillaries anterior, linea axillaries media, linea axillaries posterior, linea scapularis, linea paravertebralis), сверху вниз по межреберным промежуткам, расположив палец параллельно искомой границе. Причем слева в связи с расположением на этой стороне сердца и желудочного пузыря определение нижней границы лёгких начинают с перкуссии в области linea axillaries anterior, а еще лучше -- linea axillaries media, по тем же опознавательным пунктам, что и справа.

У детей старшего возраста при выявлении нижней границы лёгких определяют и экскурсию (подвижность) лёгочного края (по среднеключичной, передне-, средне-, задне-подмышечной и лопаточной линиям). Она равна разнице между границами лёгких, возникающей при максимальном вдохе и выдохе. По средне-подмышечной линии экскурсия лёгочного края максимальная и достигает 4 см (только вниз), по срединно-ключичной линии подвижность лёгочного края варьирует в пределах 2-2,5 см (только вниз).

Для определения локализации верхушек лёгких спереди (справа и слева) палец-плессиметр располагают над ключицей в её средней трети и перкуссируют вертикально вверх до тех пор, пока легочный звук в не перейдёт тупой. Спереди верхушки и легких выступают над ключицами на 3-4,5 см, причём справа в норме -- на 1 см ниже, чем слева. Отметку делают по нижнему краю пальца-плессиметра. Сзади (справа и слева) перкуссию ведут от внутреннего угла лопатки косо в направлении на 7-ой шейный позвонок до появления тупого звука; отметку делают по нижнему краю плессиметра. Сзади граница верхушек справа и слева проходит на уровне 7-го шейного позвонка.

В норме границы лёгких занимают следующие положения. Их верхушки выступают спереди над ключицами выступают на 3-4,5 см, сзади – располагаются на уровне 7-го шейного позвонка. Нижняя граница правого легочного края проходит: по linea parasternalis (верхний край VI ребра), linea medio-clavicularis (нижний край VI ребра), linea axillaries anterior (VII ребро), linea axillaries media (VIII ребро), linea axillaries posterior (IX ребро), linea scapularis (X ребро), по linea paravertebralis – остистый отросток (11-го грудного позвонка).

При определении полей Кренига плессиметр располагают перпендикулярно середине ключицы. Здесь при перкуссии выявляется нормальный лёгочный тон. Перкутируя вправо и влево от этой точки, можно дойти до точек, где лёгочный тон сменяется тупым звуком. Расстояние между этими точками соответствует ширине лёгочных верхушек и называется полем Кренига. В норме ширина лёгочных верхушек составляет 5--8 см, причем справа верхушка на 1--1,5 см уже, чем слева. Определение полей Кренига имеет значение при воспалительных и склеротических процессах (чаще всего при туберкулезе) в верхних полях лёгких, обусловливающих уменьшение ширины пораженной верхушки.

После топографической перкуссии определяют размеры корней лёгких и состояние лимфоузлов в области бифуркации трахеи. С этой целью вначале проводят негромкую перкуссию по паравертебральным линиям снизу вверх. В норме нижняя граница корней лёгких совпадает с линией, соединяющей обе верхние ости лопаток, и ощущается как переход ясного лёгочного тона в приглушенный перкуторный звук. О расширении корней лёгких, увеличении бифуркационных лимфоузлов свидетельствует и положительный симптом Кораньи. Для его выявления проводят непосредственную перкуссию по остистым отросткам, начиная с 7—8-го грудного позвонка снизу вверх. В норме укорочение лёгочного звука выявляется на остистом отростке 2-го грудного позвонка -- у маленьких детей, на 4-м грудном позвонке -- у детей старшего возраста. В этом случае симптом Кораньи бывает отрицательный. Если укорочение лёгочного звука выявляется ниже указанных позвонков, симптом Кораньи положительный. Свидетельством тому же служит и симптом чаши Философова. Если при перкуссии в 1-м и 2-м межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагают перпендикулярно к ребрам) выявляется притуплённый лёгочный звук на грудине, значит, этот симптом отрицательный. Если же кнаружи от края грудины выявляется укорочение лёгочного звука, значит, симптом положительный. Данный симптом может быть положительным не только при расширении корней легкого, но и при расширении сосудистого пучка.

Паравертебральное притупление лёгочного тона на уровне 3—4-го грудных позвонков указывает на увеличение бронхопульмональных лимфоузлов. На то же указывает и укорочение звука в подмышечной впадине (симптом Аркавина). Перкуссия в подмышечной впадине проводится по средне-подмышечной линии снизу вверх.

Аускультация органов грудной клетки

Аускультацию (от лат. ascultatio-выслушивание) ребенка удобнее всего проводить, когда он находится в положении сидя, а самых маленьких, когда у них руки отведены в сторону. Положение больного ребенка при аускультации не играет такой роли, как при перкуссии. Выслушивать ребенка лучше всего с помощь биаурикулярного (без мембраны) стетоскопа. Обычно проводят сравнительное выслушивание лёгких. При этом выслушиваются симметричные участки обоих лёгких: верхушки, передняя поверхность, боковые отделы, подмышечные впадины, паравертебральные линии, межлопаточное пространство. При аускультации обращается внимание, прежде всего на характер дыхания. Дыхание бывает:

- везикулярным (от лат. vesicular – надутый пузырь) -- является акустическим выражением тех колебаний альвеолярных перегородок, которые возникают при наполнении альвеол воздухом во время вдоха, поскольку вдох --активная фаза дыхания, интенсивность проникновения воздушной волны в лёгкие во время его значительно превышает силу воздушных колебаний во время выдоха, -- преимущественно пассивной фазы дыхания; звук возникающий при везикулярном дыхании можно сравнить со звуком издающимся при мягком произношении буквы “ф ”; соотношение вдох -- выдох 3:1;

- жестким -- (время вдоха равно времени полного выдоха или его половине;

- бронхиальным – сопровождающееся звуком, издаваемым при произношении буквы «х» (выдох продолжительнее вдоха).

Кроме соотношения длительности вдоха и выдоха, при оценке характера дыхания обращают внимание на его звучность и тембр. Различают обычное, ослабленное и усиленное дыхание. У детей первого года жизни в связи с поверхностным дыханием дыхательный шум кажется ослабленным. У здоровых детей в возрасте старше 1 года выслушивается усиленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, получившее название пуэрильного дыхания. Оно по тембру и характеру приближается к жесткому дыханию, но отличается от него распространенностью. Последнее выслушивается на отдельных участках, а пуэрильное дыхание прослушивается равномерно по всей поверхности.

Во время аускультации при патологии органов дыхания могут выслушиваться различные хрипы (ronchi) – дополнительные звуковые явления, наслаивающиеся на звуки дыхания иного характера.

Хрипы бывают:

- сухие (жужжащие, свистящие) – возникают при сужении просвета мелких и мельчайших бронхов вследствие неравномерного их спазма, набухания слизистой бронхов, при наличии в бронхах вязкого, трудно перемещающегося секрета, который может образовывать в их просветах временные перемычки, звучащие как струна.

- влажные (крупнопузырчатые, средне- и мелкопузырчатые) – по звуку напоминают лопанье пузырька воздуха; их возникновение обусловлено наличием в просветах бронхов или в полостях легкого жидкого экссудата (абсцесс, каверна). Влажные хрипы в свою очередь подразделяются на мелко- (в мелких бронхах), средне- и крупнопузырчатые (в полостях). Хрипы, возникающие в бронхах более крупного калибра вследствие большой массы мелких бронхов и альвеолярной ткани, как и бронхиальное дыхание, до периферии не проводятся и не выслушиваются. Влажные хрипы разделяют также на звонкие и незвонкие. Первые при выслушивании ощущаются как лопанье пузырька воздуха как бы у самой ушной раковины, вторые как бы образуются в глубине лёгочной ткани. В основе механизма образования звонких и незвонких хрипов лежит резонанс, усиливающий звучание перемещения экссудата в просвете бронха. Резонатором же являются уплотнения легочной ткани расположенные вблизи, или стенки самого бронха. Поэтому звонкие влажные хрипы чаще возникают при воспалительном изменении бронхов, незвонкие – при не воспалительном характере секрета их просвета.

Своеобразное звуковое явление, подобное мелкому треску или хрусту (от лат. crepitus – треск), называемое крепитацией, она выслушивается только в фазу вдоха и хорошо воспроизводится, если прядь волос потереть между пальцами около уха. Возникает при воспалении альвеолярной ткани, ателектазе легкого (физиологическом и патологическом), воспаление легкого (альвеолярной ткани) на определенной фазе развития проявляется образованием воспалительного инфильтрата в стенке альвеолы. Во время выдоха, когда альвеолярная ткань спадается, стенки альвеол склеиваются, а во время вдоха альвеолы раскрываются поступающей воздушной струей, в результате их стенки разлипаются, что и сопровождается своеобразным треском или хрустом.

При воспалительных изменениях в плевре, происходящих вследствие образования в ней выпотных изменений она делается неровной, шероховатой и поэтому при дыхательных экскурсиях легкого возникает трение висцерального и париетального листков плевры, в результате чего создаются своеобразные звуковые явления, называемые шумом трения плевры. Он может быть очень грубым и напоминать скрип сгибаемого или разгибаемого куска кожи, либо более нежным, а иногда похож на крепитацию или мелкопузырчатые хрипы. Чтобы их различить, нужно иметь в виду, что крепитация и мелкопузырчатые хрипы выслушиваются только на вдохе, а шум трения плевры и на вдохе, и на выдохе. Если стетоскопом несколько придавить к коже в месте выслушивания шума трения плевры, последний становится более отчетливым.

Необходимо отличать проводные хрипы, поступающие из верхних дыхательных путей, от хрипов, образующихся в легочной ткани. Первые хорошо выслушиваются над носом и ртом и проводятся в области лопаток, а также отростков грудных позвонков.

Нужно помнить, что у детей первых месяцев жизни хрипы прослушиваются с большим трудом в связи со слабой экскурсией грудной клетки. Звучность хрипов зависит и от особенностей патологического процесса в лёгких, поэтому при аускультации нужно обращать внимание на их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию — усиленное проведение дыхательного шума, обусловленное уплотнением легочной ткани. Для обнаружения этого явления сравнивают интенсивности звуков в правом межлопаточном пространстве, издаваемых ребенком при произношении слов “кис-кис”, “чашка чая”, и в других отделах легких. Если в последних выслушивается звук такой же силы, как и в правом межлопаточном пространстве, говорят о положительном симптоме бронхофонии.

На таком же механизме — усилении проведения звуков уплотненной легочной тканью — основаны симптомы Домбровской и Д'Эспина. Тоны сердца, выслушиваемые в правой аксиллярной области (в норме они практически не слышны), расценивают как положительный симптом Домбровской.

В случае уплотнения бронхиальных бифуркационных лимфоузлов выслушиваются шепотная речь и бронхиальное дыхание в промежутке между VII шейным и 4--5 грудными позвонками (по позвоночнику). Это свидетельствует о том, что симптом Д'Эспина положительный.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр.

Общий осмотр начинают с оценки состояния сознания, позы ребёнка в постели, его реакции на врача. Дети с заболеваниями сердца в период компенсации или с нарушениями кровообращения лёгкой степени свободно передвигаются и занимают любое удобное для себя положение. При выраженной сердечной недостаточности они обычно лежат в постели с высоким изголовьем, на спине или на правом боку, иногда принимают почти полусидячее положение. Больные избегают положения на левом боку, так как при этом возникают неприятные ощущения со стороны сердца и усиливается одышка.

Большое значение имеет оценка физического развития. Его задержка (преимущественно отставание в массе) на первом году жизни наряду с другими причинами требует исключения врожденного порока сердца. Отставание в росте и массе у старших детей всегда свидетельствует о давности заболевания, о хроническом нарушении гемодинамики и трофики тканей.

При осмотре обращают внимание также на цвет кожных покровов, на наличие или отсутствие одышки, отёков, на характер пульсации сонных артерий, на степень набухание шейных вен. Врожденные пороки сердца с вено-артериальным сбросом крови проявляются общим цианозом, с нарушение кровообращения – периферическим, поскольку он обусловлен замедлением кровотока в тканях.

Пульсация сонных артерий («пляска каротид») бывает при недостаточности клапанов аорты. В таких случаях отмечается непроизвольное покачивание головой (симптом Мюссе), обусловленное резкой пульсацией сонных артерий на фоне перепадов максимального и минимального давления. Набухание и спадение яремных вен за время одного сердечного цикла, обусловленное динамикой оттока крови в правое предсердие в разные фазы систолы и диастолы, называется венным пульсом. Если во время систолы яремные вены спадаются, значит венный пульс отрицательный, что свидетельствует об ускоренном оттоке крови из этих вен в правое предсердие в период систолы желудочков. Пульсация яремных вен, совпадающая по времени с систолой желудочков, называется положительным венным пульсом и свидетельствует о недостаточности трёхстворчатого клапана.

Отеки у детей, страдающих заболеваниями сердца, служат главным образом признаками недостаточности правого желудочка. Они появляются в наиболее отдалённых и низко располагающихся местах -- вначале у лодыжек и на стопах, обычно к вечеру после ходьбы, а к утру, после ночного отдыха исчезают. В дальнейшем отёки нарастают и локализуются на голенях, бёдрах, туловище, пояснице, половых органах, в полостях. У детей первых месяцев жизни, находящихся преимущественно в положении лёжа, отёки располагаются на спине и в пояснично-крестцовой области. Различают несколько степеней сердечных отёков. Причем скрытые отёки не обнаруживаются при осмотре и пальпации. Их выявляют путём взвешивания больного, наблюдения за его диурезом, с помощью специальных проб (например, Мак-Клюра-Олдрича). После надавливания пальцем на внутреннюю поверхность отёчной голени остается небольшая ямка, которая улавливаемая в основном на ощупь. Это явление называется пастозностью явные отеки хорошо видны, поскольку они вызывают дефигурацию суставов и тканей. После надавливания на них пальцем остается ясно видимая ямка. Массивные, распространенные отёки подкожно жировой клетчатки туловища и конечностей с одновременным скоплением жидкости в серозных полостях, называются анасаркой.

Осмотр области сердца позволяет выявить верхушечный и сердечный толчок и деформацию грудной клетки – сердечный горб.

Пальпация.

С помощью пальпации области сердца можно выявить локализацию верхушечного и наличие сердечного толчков. Пальпация периферических артерий информирует о состоянии их стенок, а также о различных свойствах и характере артериального пульса.

Пальпация области верхушечного толчка дает представление о его точной локализации, площади, величине и силе. Для выявления верхушечного толчка необходимо положить правую руку на сердечную область так, чтобы основание её ладони находилось у левого края грудины, а верхушки пальцев – у передней подмышечной линии между 3-м и 4-м ребрами. Когда толчок найден, то, изменяя положение руки, подушечками концевых фаланг 2–3-го пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, подробно исследуют его.

О величине верхушечного толчка судят по амплитуде колебания грудной клетке под его влиянием.

Сила верхушечного толчка определяется по сопротивлению, ощущаемому пальпирующими пальцами при попытке воспрепятствовать этому толчку.

Площадь верхушечного толчка определяется по величине площади, занимаемой движением грудной стенки, вызванным верхушечным толчком. У здоровых лиц эта площадь составляет 1,5--2 см.

Сердечный толчок пальпируется всей ладонной поверхностью кисти и ощущается как сотрясение участка грудной клетки в области сердца, не прикрытой лёгкими.

Исследование артериального пульса толчкообразных, периодических, синхронных с систолой сердца колебаний стенок периферических сосудов – проводится путем его ощупывания. Ощупывать пульс можно на любой артерии, лежащей поверхностно. Лучше всего он прощупывается на лучевой артерии, располагающейся непосредственно под кожей между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Наличие подлежащей кости, к которой легко удается прижать сосуд, облегчает определение свойств пульса.

Исследование пульса начинают с ощупывания его на обеих руках, и при отсутствии разницы результатов - в дальнейшем -- пульс только на одной руке. Чтобы прощупать пульс на лучевой артерии, большой палец кладут на тыл предплечья, а остальные четыре (три) пальца – на переднюю поверхность, на место, где проходит артерия. Причём не следует сильно сдавливать руку пациента, поскольку в противном случае кровь может выжаться из артерии и пульсовая волна не будет ощущаться. Кроме того пульс можно выявлять на сонной или височной артерии. Первая хорошо пальпируется у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща.

В норме артериальная стенка представляет собой эластичную, мягкую, ровную, упругую пульсирующую трубку. Состояние стенки лучевой артерии определяется следующим образом. Средним пальцем артерию сильно придавливают к кости, перекрыв ток крови (свидетельством тому служит отсутствие пульса под вторым пальцем), вторым пальцем делают несколько осторожных движений в боковых направлениях (по отношению предплечья больного) и определяют, имеется ли под пальцем ощущение обескровленной артерии (артерия с неизменённой стенкой в состоянии обескровливания не прощупывается). При исследовании пульса определяют его частоту, ритм, напряжение, степень наполнения, величину и форму.

Для определения частоты пульса подсчитывают число ударов за 15 или 30 секунд и результат умножают соответственно на 4 или 2. В норме пульсовые волны (удары) следуют через равные промежутки времени (правильный, ритмичный пульс) и равны друг другу (равномерный пульс).

Ритм пульса не зависит от состояния артерий; он отражает характер сокращения левого желудочка сердца.

По напряжению артериальной стенки (сила её сопротивления при надавливании пальцами) различают пульс хорошего напряжения, твердый (при повышенном артериальном давлении), ненапряженный или мягкий – (при падении артериального давления). Для пальпаторного определения степени напряжения пульса третьим пальцем постепенно давят на артерию до тех пор, пока второй палец не перестанет ощущать пульсирующий ток крови. Напряжение пульса дает информацию о состоянии сосудистой системы, поскольку оно обусловлено тонусом артериальной стенки и артериальным давлением.

Степень наполнения пульса практически несет почти ту же информацию, что и степень напряжения, и определяется по количеству крови, образующему пульсовую волну. Сдавливая пальцами лучевую артерию с различной силой, получают ощущение объёма её наполнения при систоле и диастоле левого желудочка сердца. Различают пульс хорошего наполнения, или полный, и плохого наполнения, или пустой.

Величина, или высота, пульса служат показателями размеров той экскурсии, которую совершает артериальная стенка под влиянием пульсовой волны. Величина пульса представляет собой сумму степеней наполнения и напряжения пульсовой волны. По величине пульс подразделяют на большой и малый. Для первого характерны хорошие напряжение и наполнение, для второго – их недостаточность. В норме высота всех пульсовых волн одинаковая по показателям и занимает промежуточное положение между большим и малым пульсом.

Перкуссия сердца.

Данный метод позволяет определить величину и конфигурацию сердца, а также сосудистого пучка. Сердце при перкуссии даёт тупой звук. При перкуссии границ относительной тупости сердца выявляются его истинные размеры и проекция на грудную клетку. Перкуссию сердца принято проводить, когда пациент находится в вертикальном положении, опустив руки вниз. Если это невозможно, допускается перкутирование в положении больного лёжа на спине. Причём дыхание пациента должно быть обычным, поверхностным. Врач при перкуссии должен занять такое положение, которое позволит ему правильно положить палец-плессиметр на грудную клетку и удобно наносить перкуторный удар. Он может сидеть или стоять, находясь справа от пациента. Перкутировать нужно от ясного перкуторного звука к тупому, т.е. от лёгких к сердцу. Выявленная граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук.

Для определения границ относительной тупости сердца следует выявить её правую, левую, верхнюю границы, а также границы сосудистого пучка.

Для определения правой границы относительной тупости сердца, вначале определяют верхнюю границу печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии от III-го межреберья вниз до появления тупого звука. В норме эта граница располагается в норме на уровне VI-го межреберья. Затем палец-плессиметр поворачивают под прямым углом, ставят на одно ребро выше и перкутируют по IV-у межреберью по направлению к правому краю грудины. На границе притупленного перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца. Она образуется предсердием и является правой границей относительной тупости сердца.

При определении левой границы относительной тупости сердца.

Таблица 1

Границы относительной сердечной тупости.

Прежде чем начать перкуссию, пальпаторно находят его верхушечный толчок, совпадающий с левой границей относительной тупости. Если этот толчок не удается обнаружить, то перкуссию левой границы относительной тупости сердца производят в V-м межреберье, начиная от средней подмышечной линии. При чем палец-плессиметр ставят параллельно предполагаемой левой границе и, идя по направлению к сердцу, наносят перкуторные удары средней силы до тех пор, пока ясный перкуторный звук не перейдет в притупленный. Отметку левой границы относительной тупости сердца также делают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку.

При определении верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, начиная от I-го межреберья, спускаются вниз, нанося при этом перкуторные удары средней силы. Как только появится притупление перкуторного звука, делают отметку по верхнему краю пальца, обращенного к ясному перкуторному звуку.

С целью определения границ сосудистого пучка, основной частью которого является аорта, проводят на уровне рукоятки грудины во II-м межреберье справа и слева от ее краев. При этом палец-плессиметр ставят во II-м межреберье справа по средне-ключичной линии параллельно предполагаемой границе и, нанося тихий перкуторный удар, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притупленного звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Затем аналогичным образом производят тихую перкуссию слева. В норме размер поперечника сосудистого пучка составляет 5--6 см.

Аускультация сердца.

Что бы повысить эффиктивность данного метода желательно соблюдать определенные правила. Врач должен занять на и более удобное положение, т.е. – с правой стороны пациента. Выслушивать сердце следует в двух положениях последнего – вертикальном и горизонтальном (лёжа на спине и на левом боку). Если состояние ребенка позволяет, то аускультацию сердца нужно проводить физической нагрузки до и после её снятия. Обследуемому предлагают сделать несколько приседаний, пройтись по кабинету и т.д. Сердце следует выслушивать как при спокойном дыхании, так и во время его задержки, чтобы устранить звуковые явления со стороны легких. При аускультации сердца необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть теплым. Причём аускультативными точками сердца являются места наилучшего выслушивания звуков. Звуки, поступающие из с двухстворчатого (митрального) клапана (первая точка) лучше всего слышны на верхушке сердца, там, где обычно виден и