ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЯ В СУСТАВАХ

Осмотром и ощупыванием определяются изменения формы иссле­дуемого отдела. Повседневная практика показывает, что при помощи этих способов можно получить также представление о функциональ­ных возможностях больного; однако такое представление недостаточно и не может заменить данных, получаемых в результате специального исследования функции.

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата опре­деляются положением конечности при ограничении подвижности в суставе, объемом движений в суставах, компенсаторными приспособле­ниями соседних отделов и мышечной силой. Само собой разумеется, что сложная деятельность органов опоры и движения может правильно осуществляться только при условии ненарушенной функции двигатель­ного анализатора (двигательной области коры головного мозга), куда поступают афферентные импульсы, сигнализирующие о каждом моменте движения.

При изучении функции пораженной конечности наиболее целесооб­разно производить систематическое исследование: вначале надо опре­делить подвижность суставов, наличие или отсутствие порочного поло­жения конечности, а затем, определив мышечную силу, перейти к ис­следованию собственно функции сустава и органа в целом.

Активную и пассивную суставную подвижность исследуют раздельно. Пассивная подвижность может быть свободна, в то время как активная может оказаться ограниченной или вовсе отсутствовать, что наблюдается при спастических и вялых парезах и параличах.

Подвижность начинают исследовать с определения объема актив­ных движений в направлении, допускаемом формой исследуемого су­става. Только после того как получены четкие данные о характере этих движений, следует установить границы пассивной подвижности и определить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в су­ставе. Если у больного возникает болевое ощущение, то полученный объем пассивного движения должен считаться пределом возможного пассивного движения.

Результаты исследования активных и пассивных движений в суста­вах фиксируются измерением амплитуды движений с помощью угло­мера. Для измерения объема движений бранши угломера устанавли­ваются в оси сегментов, образующих сустав, и следуют за его движени­ями. Безразлично, как пользоваться браншами угломера — прикладывать ли их к передней или задней поверхности конечности либо устанавливать в оси приблизительно на равном расстоянии от вышеназванных поверхностей. Можно при измерении пользоваться угломером с утяжеленной стрелкой. Важно, чтобы способ измерения был записан; это позволит производить все последующие повторные измерения таким же способом. Величину углов измеряют от исходного положения.

Исходным считают положение, когда стоящий человек смотрит прямо перед собой, руки свисают вдоль туловища, большие пальцы рук направлены вперед, параллельно расположенные стопы сомкнуты. Та­кая установка может быть воспроизведена также у лежащего. Исходное положение называют также нейтральным или нолевым. Из нолевой по­зиции измеряют соответствующие движения в различных плоскостях. Положение, занимаемое суставами при нейтральной (нолевой) позиции тела, считают «нолевым».

Более подробно методика измерений амплитуды движений в суставах изложена в разделе «Измерения».

Обозначения направления движений. Направления, в которых совершаются движения, обозначают следующим образом. Движения в сагиттальной плоскости обозначают как сгибание и разги­бание (флексия и экстензия); для стопы и кисти следует добавить: по­дошвенное, тыльное, ладонное. Движения во фронтальной плоскости — отведение и приведение (абдукция и аддукция); для кисти целесообраз­но добавить: радиальное и ульнарное. Движения в луче-запястном су­ставе во фронтальной плоскости надо исследовать при пронированном предплечье. Движения вокруг продольной оси называются наружной и внутренней ротациями.

Исходное (нейтральное) 0-положение.

Для плечевого сустава исходным (0-положением) нужно считать положение руки, сво­бодно свисающей вдоль туловища. Отсчет производится от нуля и выше в направлении отведения руки в сторону от туловища (абдукция), дви­жения руки кпереди—сгибание (флексия) и кзади—разгибание (экстензия). Угол отведения равен 160—180°, если рука поднята до отвесного положения. Исходным нолевым положением плеча в отношении ротации при свободном положении руки является такое, когда при согнутом под прямым углом локтевом суставе предплечье обращено прямо кпереди.

В этом положении обращен кпереди малый бугор плечевой кости, а оба надмыщелка плечевой кости располагаются во фронтальной плоскости; такое исходное положение считается 0°. Отсчет производится при дви­жении плеча в направлении наружной и внутренней ротаций.

Для локтевого сустава 0-положением является разогнутый сустав. Отсчет при ограничении движений проводится в направлении уменьше­ния полного разгибания. Пронация и супинация предплечья определя­ются при согнутом под прямым углом локте и при установке кисти в са­гиттальной плоскости (в среднем положении между пронацией и супина­цией); такое положение в радиоульнарном суставе обозначается 0°.

Для луче-запястного сустава 0-положепие — установка кисти по оси предплечья. Исходя из этого положения, определяют сгибание (флек­сию) и разгибание (экстензию) кисти. Для боковых движений кисти целесообразны обозначения «радиального» и «ульнарного» отведения от того же положения в 0°.

Для пальцев за исходное принимается положение разгибания. Ис­ходным (нолевым, нейтральным) положением для тазобедренного су­става считается разгибание бедер до расположения их в оси туловища при обращенных кпереди коленных чашках. Отсчет производится от 0° в направлении сгибания, разгибания, приведения и отведения.

Исходным положением бедра в отношении ротации при расположе­нии ноги в оси туловища считается такое, при котором надколенник об­ращен кпереди; оно обозначается 0°.

Для коленного сустава нейтральным (нолевым) является положение голени и бедра в одной продольной оси.

Для голеностопного сустава нейтральным положением является ус­тановка стопы по отношению к голени в 90°.

В результате различных патологических процессов — врожденного, травматического, воспалительного и дегенеративного характера — в су­ставах наступают изменения, приводящие: 1) к ограничению подвижно­сти в суставе; 2) к противоположному состоянию—увеличению объема движений вплоть до появления патологической подвижности, соверша­ющейся в плоскости, не свойственной нормальному движению сустава;

3) к развитию в пораженном суставе и того и другого состояния — огра­ничения движений, сочетающегося с патологической подвижностью.

Виды ограничений подвижности суставов. Ограниче­ние движении в суставе может обусловливаться изменениями, наступаю­щими внутри сустава и вне его. При длительном существовании препятст­вия, ограничивающего подвижность сустава и удерживающего его в вы­нужденном положении, к этому патологическому положению раньше или позже структурно адаптируются все мягкие ткани, окружающие сустав. Практически приходится обычно иметь дело с различными степенями ограничения подвижности — от полной неподвижности сустава до легких, едва отличимых от нормы степеней ограничения движений. Определяя объем пассивной подвижности сустава, необходимо ориентироваться в характере и стойкости препятствия.

Препятствия, ограничивающие размах движений, могут быть: а) твер­дые и неподатливые (костные выступы, являющиеся чаще всего последствиями неправильно сросшихся переломов, суставные мыши, экзостозы или изменения суставных поверхностей вследствие деформи­рующего артроза); б) податливые, уступающие в определенных пре­делах насилию, обусловленные напряжением или ретракцией мягких тканей, окружающих сустав.

Ограничение суставной подвижности во всех направлениях (концентрическое сужение амплитуды движений) характерно для воспали­тельного процесса (артрита); реже концентрическое сужение амплиту­ды движений наблюдается при дегенеративных процессах (артрозах), травматических изменениях и т. п. Ограничение суставной подвижности в каком-либо одном определенном направлении указывает на экстраар-тикулярное поражение.

По степени и характеру изменения, нарушающие нормальную по­движность суставов, бывают следующими.

Анкилоз (ankylosis), или полная неподвижность в пораженном су­ставе.

Ригидность (rigiditas), при которой сохранившиеся в суставе движе­ния весьма незначительны. Иногда ригидность не распознается и прини­мается за анкилоз. Специальные методы исследования позволяют рас­познать качательиые движения, сохраняющиеся при ригидности: измерение же их угломером невозможно вследствие незначительной ам­плитуды движений.

Контрактура (contractura), при которой ограничение подвижности, как бы велико оно ни было, все же оставляет в суставе больший или меньший размах движений, ясно обнаруживаемый обычными методами исследования и доступный для измерения простым угломером.

Перечисленные состояния характеризуют только наличие той или другой степени поражения функции в исследуемом суставе. Определе­ние одного из этих состояний выдвигает ряд новых вопросов, без разре­шения которых исследование больного нельзя считать законченным.

Вслед за определением ограничения подвижности (анкилоз, ригид­ность, контрактура) необходимо выяснить; а) характер патологических изменений, ограничивающих движения в суставе; б) положение, в кото­ром находится сустав, фиксированный анкилозом, ригидностью или контрактурой; в) функциональную пригодность пораженной конечности при данной деформации сустава.

Описанные виды ограничения подвижности (анкилоз, ригидность, контрактура) являются результатом стойких изменений, развивающих­ся в течение известного более или менее длительного промежутка вре­мени. В отличие от них различают внезапно проявляющуюся тугоподвижность, так называемую блокаду сустава. Очень часто блокирован­ный сустав бывает фиксирован в бросающемся в глаза вынужденном положении. Блокада сустава объясняется чаще всего ущемлением меж­ду суставными поверхностями какого-либо подвижного образования, например оторванного мениска или связки, свободного тела; она не со­провождается контрактурой, и после удаления препятствия сустав может быть полностью разблокирован.

Анкилозы

В соответствии со сказанным анкилозы суставов должны рассматри­ваться с точки зрения характера изменений, обусловливающих непо­движность сустава, установки, в которой находится анкилозированный сустав (положения конечности при анкилозе), и функции пораженной конечности.

Характер патологических изменений. Целесообразно различать с клинической точки зрения анкилозы костные, при которых полная неподвижность сустава объясняется костным сращением сочле­няющихся суставных концов, и анкилозы фиброзные, при которых су­ставные концы спаяны между собой фиброзными, Рубцовыми массами, крепко удерживающими сустав в вынужденном положении. Клиническое значение разделения анкилозов на истинные - костные (ankylosis vera s. ossea) и ложные—фиброзные (ankylosis spuria s.fibrosa) вытекает из следующего.

I. При костном истинном анкилозе область обездвиженного костным сращением сустава безболезненна при функциональной нагрузке;

при фиброзном (ложном) анкилозе усиленная функциональная нагруз­ка вызывает болезненность, вынуждающую иногда фиксировать сустав тем или иным способом (тутором или операцией); сустав, анкилозиро­ванный в удобном положении, меньше нарушает функцию конечности, чем контрактура, сохраняющая подвижность за пределами выгодной амплитуды движения.

II. Острые и хронические артриты, закончившиеся образованием костного анкилоза, обычно не дают обострения воспалительного процес­са в обездвиженном суставе; фиброзный анкилоз, развившийся в ре­зультате тех же воспалительных артритов, не гарантирует больного от обострении воспалительного процесса;

III. Корригирующие операции, производимые при костных анкило­зах с целью исправления функционально неудобной установки конечно­сти, дают стойкие результаты; те же корригирующие операции при фиб­розном анкилозе заканчиваются обычно рецидивом порочного положе­ния, наступающего через более или менее продолжительный срок. Исключение составляют лишь те случаи фиброзных анкилозов, при ко­торых после операции остеотомии одновременно с достигнутой коррек­цией развивается на месте фиброзного костный анкилоз.

По локализации изменений, обусловливающих неподвижность су­става, различают внутрисуставные (интраартикулярные) и внесуставные (экстраартикулярпые) анкилозы. Примером первых могут служить анкилозы, возникшие при сращении суставных поверхностей в резуль­тате воспалительного процесса (артрита), вторых—анкилозы при параартикулярном оссифициругощем миозите, местном или прогресси­рующем (myositis ossificans circumscripta, progressiva).

Исследование анкилозов. Наличие и характер неподвижно­сти в суставе устанавливают путем расспроса и ощупывания. Врач выяс­няет, имеются ли боли в суставе. При жалобах на боли в пораженном суставе, особенно при длительной нагрузке его, можно исключить кост­ный анкилоз. При костном анкилозе больной может предъявлять жалобы на боли в здоровых суставах, расположенных проксимально и дистально от анкилозированного сустава. В случае фиброзного анкило­за пациент почти всегда жалуется на боли в больном суставе и отмечает при этом, что болезненность появляется обычно при продолжительной ходьбе, особенно по неровной поверхности.

Ощупыватие в том и другом случае обнаруживает полную непо­движность исследуемого сустава даже при применении значительного насилия. Исследование проводят, фиксируя одной рукой (лучше левой) проксимальный сегмент сустава и пытаясь другой рукой привести в движение дистальный сегмент.

В целях распознавания характера анкилоза применяют и метод рентгенографического исследования. При достаточно резко выраженном костном анкилозе на рентгенограмме можно различить непосредствен­ный переход костных балочек с одной кости на другую. При фиброзном анкилозе такого перехода костных балочек нет и между суставными по­верхностями выявляется более или менее выраженная щель. В случаях далеко зашедшего фиброзного анкилоза щель так мала и неясна, что иногда при рентгенографическом исследовании нельзя решить вопрос о характере анкилоза. Диагноз костного или фиброзного анкилоза уста­навливается, таким образом, на основании данных клинического, а не рентгенологического исследования; последнее только подтверждает ре­зультаты клинического исследования.

Положение конечности при анкилозах. Различают ан­килозы в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения, на­ружной и внутренней ротации (пронации или супинации). Чаще прихо­дится иметь дело со смешанными формами анкилозов: сгибательно-приводящими, с анкилозами в положении отведения и наружной ротации и т. д.

Для определения положения, в котором находится конечность при анкилозе, как правило, всегда применяется метод осмотра и ощупывания.

Чтобы решить вопрос о функции конечности при анкилозе, необходи­мо принимать во внимание положение, в котором она фиксирована. Для различных суставов существуют наиболее благоприятные положения, установленные практическим опытом. Оценивая положение анкилозированной конечности с точки зрения ее функции, необходимо учитывать индивидуальные особенности больного (бытовую и производственную обстановку, профессию больного и др.). С функциональной точки зре­ния различают функционально выгодные и невыгодные (удобные и не­удобные) анкилозы.

Для суставов руки наиболее выгодными являются следующие поло­жения.

Плечевой сустав: плечо отведено от туловища на 60° у взрослых на 70—75° у детей, отклонено кпереди от фронтальной плоскости на 30° (передняя девиация) и ротировано кнаружи на 45°, так что кисть при согнутом положении локтя может касаться рта. При неподвижности в плечевом суставе в таком положении сохраняется возможность значи­тельных движений руки за счет подвижности лопатки, ключицы и в из­вестной степени позвоночника.

Локтевой сустав: предплечье согнуто в локтевом суставе от нейт­рального положения на 100—105°. При двустороннем анкилозе в локте­вых суставах одна рука должна быть установлена под острым, а дру­гая — под тупым углом так, чтобы предплечья, будучи уложенными на переднюю поверхность тела, оказались параллельными. Какую из рук установить под острым и какую под тупым углом, решают, принимая во внимание профессию и желание больного. Положение конечности под тупым углом в локтевом суставе невыгодно при работе и самообслужи­вании. При двустороннем анкилозе в локтевых суставах, фиксирован­ных под тупым углом, больной нуждается в постороннем уходе, так как делаются невозможными акт еды, умывание и пр.

Радиоульнарный сустав: кисть устанавливается в положение полу­супинации. Неподвижность в таком положении компенсируется движе­ниями в плечевом суставе. При отведении руки в плечевом суставе на 70—80^й кисть, фиксированная в полусупинации, устанавливается в полупронационное положение. Таким образом, движением в плечевом суста­ве можно получить, несмотря на фиксированный радиоульнарный су­став, различные установки кисти с амплитудой почти 90° от полусупинации до полупронации. Повреждения и заболевания в локтевом суставе нередко распространяются на верхний (проксимальный) радиоульнарный сустав, что должно учитываться при установке локтевого сустава в функционально выгодное положение.

Луче-запястный сустав: кисть устанавливается в положение тыльного сгибания(разгибания) под тупым углом к длинной оси предплечья с легким ульнарным отведением в 10—15°. Близость луче-запястного сустава к нижнему(дистальному) радиоульнарному сочленению вынуждает учесть возможность ограничения пронационно-супинационных двиижений кисти и придать последней положение полусупинации.

Рис. 41. Физиологические оси нормальной ноги: а — межостная горизонтальная линия; б — горизонтальная линия, проведенная через центр головки бедра; в —ось коленного сустава; г — ось голеностопного сустава (1 — ось тела, 2 — механическаяось,3 — ось бедра)

Суставы второго-пятого пальцев: в пястнофаланговых (метакарпофаланговых) суставах — сгибание основной фаланги в пястнофаланговом суставе на 45градусов , межфаланговых—на 60—90°.

Первый (большой) палец устанавливается в поло­жение противопостановления к третьему пальцу с лег­ким сгибанием концевой фаланги.

Для суставов ноги наиболее выгодны следующие положения:

Тазобедренный сустав. Выгодное положение в анкилозированном тазобедренном суставе обеспечивает больному безболезненную устойчивость при нагрузке, легкость походки, удобство сидения и одевания обуви; оно защищает здоровые суставы — коленный той же стороны и тазобедренный противоположной, здоро­вой — от преждевременной изношенности и болей.

I. Установка бедра во фронтальной плоскости (при­ведение и отведение),

В нормальных условиях у взрослых при свободной подвижности суставов ноги взаимоотношения таза, бедра и голени определяются ря­дом показателей. Различают: 1) продольную ось тела (рис. 41,7); 2) ме­ханическую ось ноги, проходящую через центр головки бедра, середину коленного и голеностопного суставов (рис. 41,2); 3) ось бедренной кости (рис. 41,5) и ось большой берцовой кости. Последняя совпадает на уровне голени с механической осью ноги. Существуют определенные уг­ловые отношения между перечисленными продольными осями и осью коленного сустава. Ось коленного сустава (рис. 41, б) располагается под прямым углом к продольной оси тела, под углом 87° к механической оси ноги и под углом 81° к продольной оси бедренной кости.

Принято считать, что при анкилозе тазобедренного сустава отведе­ние бедра на 8—10° от оси тела является функционально выгодным положением. Такое отведение независимо от пола больного—крайний предел допустимого. Большее отведение бедра придает тазобедренному суставу функционально невыгодную установку, доставляющую больному следующие неудобства: 1) поясничные боли, связанные со значитель­ным компенсаторным искривлением позвоночника; 2) боли в противо­положном часто диспластичном тазобедренном суставе, головка которого при нагрузке в приведенном положении лишается (вследствие наклона таза) достаточной опоры; 3) боли в одноименном коленном суставе, устанавливающемся при отведении бедра с положение valgus (рис. 42).

Отведение 8—10° является избыточным и функционально невыгод­ным при разболтанности коленного сустава (genu valgum) той же сто­роны и при дисплазии противоположного здорового тазобедренного сустава.

Рис. 42. Избыточное отведение бедра в анкилозированном тазобедренном суставе соз­дает функционально неудобную установку, обусловливающую: а — боли в одноимен­ном коленном суставе: б- поясничные боли и в- неустойчивость в противоположном тазобедренномсуставе.

Идеальным в таких случаях считают 0° отведения в анкилозированном тазобедренном суставе (Merle d'Aubigne, Ramadler, Juteau, 1962). При отведении на 0°ось диафиза бедра проходит косо книзу и кнутри, голень устанавливается в механической оси, т. е. вертикально (рис. 43).

Перемещение при операции артродеза верхнего конца бедренной кости внутрь, обусловленное разрушением головки и шейки, превращает физиологическое genu valgum в патологическое, или, как говорят (Merle d'Aubigne), рентгенологическое genu valgum становится клини­ческим. Функционально выгодным отведением бедра в этих условиях следует считать 0°.

Попытки компенсировать укорочение отведением в анкилозированном тазобедренном суставе ошибочны; отведение больше 8—10° инвалидизирует больного (Куслик, 1957; Берхииа, 1957; Merle d'Aubigne).

II. Установка в сагиттальной плоскости (сгибание—разгибание). У взрослых сидячей профессии функционально выгодным считается по­ложение сгибания бедра на 30° от исходного положения. При такой ус­тановке ноги больному удобно сидеть; он может, согнувшись за счет подвижности позвоночника и коленного сустава, касаться пальцами руки голеностопного сустава (может надеть ботинок). Сгибание больше 30° вследствие появления резкого лордоза лишает больного устойчивой опо­ры на анкилозированную ногу: он стоит, опершись на здоровую ногу с подвижным тазобедренным суставом, а не анкилозированным. При додьбе в момент заднего шага поясничный лордоз увеличивается и по­являются боли.

Рис. 43. Анкилоз тазобедренного сустава в приведенном по­ложении. Наружное отклонение голени, обусловленное компенсаторным развитием genu valgum; голень на пораженной стороне расположена в механической оси ноги, т. е. парал­лельно голени здоровой ноги. Отведение ноги в анкилозированном суставе свыше 0° обусловит возникновение па­тологического genu valgum одноименной стороны.

При стоячей профессии выгодно сгибание бедра на 20°. Такая уста­новка дает в общем нормальное положение при сидении. Нагнувшись вперед, больной достает пальцами не ниже средней трети голени (на­деть ботинок он может только сзади при неограниченной подвижности в коленном суставе). Сгибание меньше 20° у взрослых препятствует нор­мальному сидению, затрудняет поднимание по ступенькам лестницы, ухудшает походку, ограничивая передний шаг. Во всех случаях сгибание меньше 10° является функ­ционально невыгодным.

Опыт показывает, что у детей можно считать функционально выгодным положением при анки­лозе в тазобедренном суставе в возрасте от 9 до 13 лет сгибание до 10°, от 13 до 15 лет — на 15, в юношеском возрасте от 15 до 20 лет—на 20° при том же положении отведения и ротации, что и у взрослых (Маркс, 1956).

III. Установка в отношении ротации. Во всех случаях анкилоза тазобедренного сустава рота­ция определяется плоскостью сгибания в коленном суставе; функционально выгодным положением является 0° ротации (носок обращен кпереди).

Коленный сустав: у детей—полное разгибание, у взрослых—сги­бание па 10°.

голеностопный сустав; подошвенное сгибание стопы на 5° (расчет на каблук). В некоторых случаях пытаются компенсировать значительное укорочение ноги увеличением угла подошвенного сгибания стопы («кон­ской» стопой), что может вызвать в вышележащих суставах изменения, невыгодные с функциональной точки зрения.

Таранно-пяточный сустав (допускает движения стопы в направле­нии пронации и супинации): принимается среднее положение, т. е. поло­жение без варуса (приведения) или вальгуса (отведения) стопы.

При оценке перечисленных положений как наиболее удобных для функции конечности необходимо учесть количество анкилозированных суставов, профессию больного, его индивидуальные особенности и же­лания. Только тогда можно решить, является ли анкилоз удобным или неудобным в функциональном отношении.

Позвоночник: наиболее выгодным при значительном ограничении подвижности или при полной одеревенелости является выпрямленное положение с сохранением по возможности физиологических изгибов: в шейном отделе — лордоза, грудном — кифоза, поясничном — лордоза. Следует предупреждать развитие боковых искривлений — сколиозов. Чаще всего при заболеваниях и повреждениях позвоночника развивают­ся сгибательные деформации—кифозы, резко нарушающие его функ­цию. Они появляются в тех случаях, когда под голову или верхний конец туловища длительно лежащего больного подкладывают подушки для облегчения самообслуживания или для предупреждения болей.

Клиническое различие между костным анкилозом, фиброзным анкилозом и ригидностью обусловливает и различные лечебные мероприятия. Полностью безболезненный костный анкилоз может потребовать оперативного лечения только при функ­ционально неудобной установке конечности, требующей исправления. При фиброзном анкилозе могут возникнуть относительные показания к оперативному лечению даже в случаях функционально выгодного положения конечности. Показаниями могут служить значительные боли в пораженном суставе, особенности профессии больного, связанной с вынужденной длительной нагрузкой ноги.

Ригидность сустава, особенно при таких заболеваниях, как костно-суставной туберкулез обычно сопряжена со значительной болезненностью, обострениями воспалительного процесса в суставе, резким снижением работоспособности, создающими показания к оперативному устранению качательных движений в суставе (артродез) даже при выгодном положении конечности, или к мобилизации (артропластика). Оперативное лечение производится с учетом возраста больного.

Ригидность

Ригидность в суставе оценивается, как и анкилозы, с точки зрения характера патологических изменений, положения, в котором фиксиро­ван сустав, и функциональной пригодности пораженной конечности.

Ригидность обусловливается рубцовым сращением измененных су­ставных поверхностей. По этому признаку ригидность приближается к фиброзному анкилозу. Она отличается от последнего тем, что при фиб­розном анкилозе методами объективного исследования не удается опре­делить никаких признаков движения в суставе, а при ригидности, поль­зуясь специальным приемом, можно обнаружить незначительный объем подвижности качательного характера.

При расспросе больного выясняется, что болезненные ощущения в области ригидного сустава бывают резче выражены, чем при фиброзном анкилозе, причем они наблюдаются как при нагрузке, так иногда и в по­кое после длительного и усиленного физического напряжения.

По положению фиксированных суставов различают ригидность в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения и т. п. Функци­онально конечность может быть фиксирована ригидностью в удобном или неудобном положении.

Контрактуры

Ограничения нормальной амплитуды движений в суставе (контрак­туры) бывают врожденными и приобретенными.

Врожденные контрактуры. Контрактуры являются обязательным ком­понентом многих врожденных пороков развития — косолапости, мышеч­ной кривошеи, вывиха, артрогрипоза и др. Лечение такого рода анома­лий развития, особенно раннее, является в первую очередь проблемой выявления и устранения контрактур.

Приобретенные контрактуры. К развитию приобретенных контрактур приводят: а) процесс рубцевания в области травматического, инфек­ционного и токсического повреждения сустава или окружающих тканей;

б) рефлекторное мышечное напряжение при длительной щадящей уста­новке конечности; в) нарушение мышечного синергизма при вялых и спа­стических парезах и параличах, при повреждениях сухожилий и при ампутациях; г) длительное обездвиживание конечности, особенно при (фиксации суставов в порочном положении.

Контрактуры принято делить в соответствии с локализацией первич­ных изменений на отдельные виды.

Дерматоген и ые контрактуры (contractura dermatogenetica). Первично-кожные контрактуры возникают вследствие тяги смор­щивающегося кожного рубца, замещающего дефект в области травма­тического или инфекционного повреждения кожи (ожоги, раны, хрони­ческие инфекции и т. д.). Как один из компонентов дерматогенная контрактура входит в смешанную дермато-десмо-миоартрогенную конт­рактуру при артрогрипозе. Вторичная дерматогеипая контрактура раз­ливается в результате постепенного приспособления кожных покровов к патологической установке сустава, стойко удерживаемого в вынуж­денном положении (анкилозом, ригидностью). Хорошим примером слу­жит анкилоз в локтевом суставе в полном разгибании. Хирург, употре­бивший U-образный разрез для артропластнки вместо продольного, окажется в затруднительном положении при зашивании кожи; если ло­коть будет установлен в желаемом положении, сгибания, то разошед­шиеся края кожи трудно сблизить.

Десмогенные контрактуры (contractura desmogenetica) , наступают при сморщивании фасций и связок после глубоких повреждений или хронических воспалительных процессов. К десмогненным конт­рактурам относится также фиброз ладонного апоневроза (fasciitis palmaris, fibroplasia palmaris), известный в клинике под названием конт­рактуры Dupuytren. При запущенных формах дюпюитреновской контрактуры, когда в процесс сморщивания вовлекается кожа, измене­ния принимают характер дерматодесмогенной контрактуры.

Чаще всего десмогенные контрактуры возникают как вторичные изменения, присоединяющиеся к мышечной (миогенной) контрактуре. Сморщиванне межмышечных соединительнотканных пространств и фас­ций обусловливается в этих случаях вынужденной установкой сустав к которой адаптируется фасция и связки.

При распространенных воспалительных процессах, заканчивающих­ся рубцовым перерождением, сморщивание мышц, фасций и связок на­ступает одновременно—развивается смешанная, десмомиогенная конт­рактура.

Тендогенные контрактуры (contractura tendogenetica). Сухожилие имеет незначительную эластичность и не является активной составной частью при формировании контрактуры. Развиваясь после повреждений и воспалительных изменений сухожилий и сухожильных влагалищ (флегмоны сухожильных влагалищ), тендогенные контракту­ры придают суставам стойкое вынужденное положение вследствие раз­вития рубцов и спаек, фиксирующих сухожилие.

Миогенные контрактуры (contractura myogenetica) обу­словлены структурными изменениями в мышцах, сморщивающихся п теряющих нормальную эластичность. Несмотря на многообразие условий, приводящих к развитию миогенных контрактур, можно выделить две основные причины их возникновения: I) адаптацию мышцы к стой­кому сокращенному (укороченному) положению и 2) острый или хро­нический воспалительный процесс (миозит) (Steindler, I953).

В патогенезе адаптационных контрактур превалируют дегенератив­ные изменения — атрофия мышечной ткани, в патогенезе воспалитель­ных контрактур — явления интерстициального миозита на почве-травматического, инфекционного или токсического процесса. Контрак­туры адаптационного происхождения развиваются медленно, годами, воспалительные—довольно быстро, в течение нелель или месяцев.

Конкретными условиями возникновения миогенных контрактур могут быть: а) нарушение мышечного равновесия, появляющееся в результате перенесенного вялого детского паралича (полиомиелита) или поврежде­ния периферических нервов. Нарушение равновесия обусловливается тем, что часть мышц, расположенных вокруг сустава, утрачивает свою функцию. Происходит перераспределение мышечного равновесия в соот­ветствии с тягой сохранившихся мышц. Устанавливается новое, патоло­гическое, равновесие, результатом которого является сокращенное со­стояние мышц, сохранивших активность и лишенных сопротивления своих антагонистов; б) спастическое мышечное сокращение, наблюдаю­щееся при спастических параличах и парезах, а также как рефлектор­ный феномен в ответ на болевой раздражитель, исходящий из сустава, кости или мягких тканей. Вынужденное положение сустава обусловлено в таких случаях ненормальным иннервационным импульсом, удержива­ющим определенные мышцы в состоянии повышенного тонуса и спасти­ческого сокращения. В результате возникает стойкая патологическая установка сустава («болевой сколиоз» или ишиалгии, сгибательная кон­трактура тазобедренного сустава при аппендиците и др.); в) длительный покой при фиксации сустава в порочном положении; г) повреждения и заболевания мышц, обусловливающие развитие в мышечной ткани рубцов. Мышечный склероз при этом многообразен; он варьирует от слабо выраженного интерстициального миозита до полного замещения мышцы рубцовой тканью. Причиной таких изменений могут быть пов­реждения мягких тканей, закрытые и открытые переломы костей, воспа­лительные изменения мягких тканей (инородные тела, инфильтраты, абсцессы, флегмоны) и костей (раневой и гематогенный остеомиелит), гемодинамические нарушения, обусловливающие гипоксию мышц (ишемическая фолькманновская контрактура).

Тяжелые миогенные контрактуры возникают при первичных миопатиях, врожденном артрогрипозе (myodysplasia arthrogrypotica congenita), при опухолях, локализующихся в мышечной ткани (гемангиоме, прорастании злокачественной опухоли в мышцу).

Существенным отличием последней группы миогенных контрактур является замещение разрушенной мышечной ткани рубцовыми разрастапиями. Процесс такого замещения уменьшает мышечную эластич­ность иногда до полной потери, делает контрактуру неустранимой.

Артрогенные контрактуры (contractura arthrogenetica) развиваются вследствие болезненных изменений в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате. Причиной первичных артрогенных контрактур может быть острое или хроническое воспаление сустава или травматическое повреждение. Воспалительное или травматическое раз­рушение ведет к развитию внутри сустава спаек и сращений, к рубцовому сморщиванию капсулы. Дегенеративные изменения в суставе (остеоартрозы), как правило, ведут к появлению артрогенных контрактур.

При длительном вынужденном положении сустава могут развивать­ся артрогенные контрактуры вторично по отношению к мышечной контрактуре в результате сморщивания капсулы сустава и связок.

Неврогенные контрактуры (contractura neurogenetica) обусловливаются заболеваниями н повреждениями нервной системы. Огоаничение движений в суставах при неврогенных контрактурах вы­зывается нарушением нормального мышечного баланса и образованием нового патологического мышечного равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении. Неврогеиные контрактуры могут возникнуть в результате нарушения различных этажей нервной системы.

Истерические, психогенные контрактуры относятся к активным контрактурам. Они развиваются значительно быстрее, чем контрактуры, обусловле<