Приобретенные пороки сердца

В настоящее время пороки сердца встречаются, по данным разных авторов, у 3% - 6% пациентов среди взрослого населения (Маколкин В.И., 1986).

p Этиология приобретенных пороков сердца. Наиболее частыми причинами развития приобретенных пороков сердца являются:

· ревматическое поражение;

· атеросклероз и кальциноз клапанов;

· инфекционный (бактериальный) эндокардит;

· травматическое поражение створок клапанов;

· сифилис.

В последние годы общепризнанно, что в большинстве случаев формирование пороков сердца наблюдается при предшествующем наличии микроповреждений створок клапанов. Однако в настоящее время нет единой и общепризнанной точки зрения на этиологию первичного повреждения клапанов. В последние годы, согласно мнению большинства авторов, считается, что в основе первичного поражения створок лежит появление на эндокардиальной выстилке клапанов микротрещин вследствие их механического повреждения. Ведущей причиной травматизации клапанов считают изменение градиента давления между предсердиями и желудочками при работе сердца. Например, при физических нагрузках, повышении артериального давления, сосудистого сопротивления, стрессе и других ситуациях увеличивается градиент давления между желудочками и предсердиями: с одной стороны, в систолу, при повышении давления в желудочках, на створки митрального и трикуспидального клапанов оказывается избыточное гемодинамическое воздействие («гемодинамический удар») с последующим возможным их микроповреждением, с другой – увеличение диастолического давления может привести к появлению микротрещин на аортальном и клапанах легочной артерии (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989, Кантор Б.Я. и соавт, 1991, Braunwald E., 1988, 1997). Учитывая вышеизложенное, в том числе особенности гемодинамики (давление в аорте и левом желудочке значительно больше, чем в малом кругу кровообращения и правом желудочке), можно объяснить, почему чаще поражаются митральный и аортальный клапаны в сравнении с остальными (трикуспидальным и легочной артерии). Среди других, реже встречаемых причин, выделяют травмы грудной клетки, например, у спортсменов; микроповреждения створок трикуспидального клапана микропузырьками воздуха у наркоманов при внутривенном введении наркотика с небольшим количества воздуха; при инвазивных вмешательствах на сердце (катетеризация сердца) и т.д. В последующем характер повреждения клапанов зависит того, что «осядет» на них: бета-гемолитический стрептокок группы «А» - ревматическая лихорадка (преимущественное поражение митрального и реже аортального клапанов, причем чаще в детском возрасте), золотистый стафилокок или зеленящий стрептокок – инфекционный эндокардит (преимущественное поражение аортального, а у наркоманов – трикуспидального клапанов), холестерин и соли кальция – фиброз и кальциноз клапанов (поражения митрального и аортального клапанов встречаются в равной степени) (Braunwald E., 1988, 1997).

Митральный стеноз

Митральный стеноз – состояние, при котором наблюдается нарушение тока крови из левого предсердия в левый желудочек, обусловленное сужением левого атриовентрикулярного отверстия.

В настоящее время частота регистрации митрального стеноза наблюдается, по данным разных авторов, в среднем, 500-800 пациентов на 100000 населения. Изолированный митральный стеноз встречается, в среднем, в 50% случаев среди всех митральных пороков сердца. Он может сочетаться с митральной недостаточностью, а также с другими пороками сердца.

2 Этиология митрального стеноза. В подавляющем большинстве случаев митральный стеноз является причиной ревматического поражения сердца, причем, по данным разных авторов, от 30% до 60% случаев наблюдается вследствие латентного течения ревматизма, т.е. клинически значимых ревматических атак (ревматической лихорадки) не наблюдается (Маколкин В.И., 1987). Среди других причин митрального стеноза, в общем, занимающих от 3% до 10%, выделяют наличие внутрилевопредсердных тромбов, затрудняющих ток крови через левое атриовентрикулярной отверстие, миксомы левого предсердия, атеросклеротического поражения кольца и створок митрального клапана, дисплазии клапана или его деформации в виде «парашюта», наблюдаемое чаще у детей, при поражении митрального клапана при системных заболеваниях соединительной ткани (чаще при системной красной волчанке), амилоидозе, карциноидном синдроме. Врожденный митральный стеноз в сочетании с дефектом межпредсердной перегородки (синдром Лютембаше) выносят как отдельную форму заболевания. При этом синдроме отмечается тяжелое течение с выраженными проявлениями сердечной декомпенсации и пациенты без оперативного лечения обычно не доживает до взрослого возраста.

Основные клинические симптомы митрального стеноза, выявляемые при объективном обследовании:

· Расширение границ сердца вверх и вправо;

· Протодиастолический шум на верхушке;

· Акцент II тона на легочной артерии;

· Снижение амплитуды пульсовой волны на левой руке (pulsus different);

· «Хлопающий» I тон на верхушке;

· Пресиситолический шум на верхушке.