Методы обследования и лечения инсультов.

Диагностика факта ОНМК не вызывает сложности. Отличить ишемический инсульт от геморрагического достаточно несложно. Тяжелее дифференцировка среди ишемических инсультов.

Основные методы обследования:

- Клиническое неврологическое обследование;

- Анамнез;

- КТ: если на КТ не выявлен геморрагический инсульт, и есть клинические признаки ишемического, то диагноз – ишемический инсульт. На КТ тяжело выявить изменения в задней черепной ямке; не верифицируются лакунарные и гемодинамические ишемические инсульты;

- МРТ: можно не распознать ГИ, т.к. кровь на снимках не видна, только продукты деградации гемоглобина. Этот метод информативен при ишемическом инсульте или для определения давности геморрагического.

Дополнительные методы:

- КТ и МРТ с ангиографией – определение места, величины и возможности коллатерального кровообращения. Ангиография не делается людям старше 70 лет; контраст высокоаллергенен – вызывает спазм сосудов.

- УЗИ – исследуют состояние крупных сосудов и гемодинамику:

o Допплерография - исследование движущихся сред; измерение скорости кровотока, определение сужения просвета сосуда.

o Дуплексное/триплексное сканирование – определяется стабильно существующая плюс-ткань внутри сосудов.

По показаниям:

- Люмбальная пункция – при ОНМК проводится при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние при неподтверждении на КТ субарахноидального кровоизлияния и при обязательном исключении объемного образования.

- Исследование гемостаза: АЧТВ (время свёртывания), МНО, протромбин, фибриноген, Д-димер, антитромбин III, плазминоген, протеины S и C, антифосфолипидные антитела (антитела к кардиолипину), мутации генов гемостаза.
В первые сутки происходит компенсаторная гиперкоагуляция и при ИИ, и при ГИ.

- Чрезторакальная/чрезпищеводная эхокардиография – для исключения бактериального эндокардита;

- Часто необходимо провести не только ЭКГ, но суточное мониторирование по Холтеру.

- ОАМ, ОАК, мочевина, креатинин, ферменты печени исследуются, но в дифференциальную диагностику могут привнести дополнительную информацию.

Лечение инсультов.

- Базисное лечение – проводится на всех этапах, независимо от характера, патогенетического варианта инсульта:

а) Лечение симптомов и соматических болезней;

б) Предупреждения осложнений инсульта;

в) Определение профилактических мероприятий .

- Дифференцированное лечение – определяется характером и типом инсульта. Лечение прекращения локальной перфузии.

Дифференциальное лечение ишемических инсультов:

1) Первый поток – реперфузия:

а) Тромболизис;

б) Антикоагулянты;

в) Антиагреганты;

г) Гиперволемическая гемодилюция.

2) Второй поток – нейропротекция:

а) Первичная;

б) Вторичная.

3) Хирургическое лечение.

1) Реперфузия:

а) Тромболизис:

- Селективный внутриартериальный – прямое введение препарата в повреждённый сосуд;

- в/в тромболизис – тромболизис для всего организма. Все осложнения возникают после него.

Альтиплаза – рекомбинантный активатор тканевого плазминогена (или проурокиназа).

Вводится в терапевтическое окно (в первые 3 часа (или до 10-ти часов при тромбе в a. basillaris)) при исключении признаков ГИ (и всех других видов геморрагий).

0,9 мг/кг под контролем ангиографии. Первые 10% струйно, далее капельно.

Имеется 19 противопоказаний.

Эффективность – до 15%.

б) Антикоагулянты

Профилактика дальнейшего тромбообразования, улучшение перфузии в зоне очага ишемии.

Не используются при лакунарных ИИ.

- Антикоагулянты прямого действия:

· НФГ – 4-5 раз в день, перед каждым введением оценивается АЧТВ. Если АЧТВ в 2 и более раза превышает АЧТВ до введения первой доза гепарина, то вводится 5 тыс. ЕД, если менее – то 10 тыс. ЕД гепарина.

· НМГ (Клексан, Фраксипарин и т.д.)

Длительность терапии АПД: 3-7 дней, можно дольше, если динамика хорошая.

- Антикоагулянты непрямого действия

Больше осложнений, необходим контроль и поддержание МНО (ПТИ) на уровне 2-х, а если ишемический инсульт не первый, то 2,5 – 3. Контроль в первую неделю – 2р/день, далее – 1р/неделю, амбулаторно – 1р/мес.

Варфарин (Синкумар, Неодикумарин) 5 мг 2 раза в день в первую неделю, затем 1 раз в день. Пожизненно.

Могут возникать печеночные, геморрагические осложнения.

в) Антиагреганты:

Могут быть назначены вместе с антиоксидантами.

· Аспирин по 1 мг/кг/сут;

· Плавикс 75 мг;

· Тринтал – улучшает микроциркуляцию в корковых сосудах, но имеет эффект «рикошета»; действует в отношении эритроцитов и тромбообразования.

· Никотиновая кислота и её производные (никоверин[A1] , никотен и др.)

· Ингибитор Ca_­⁺⁺-каналов (нифедипин).

Необходимо через каждые 3 месяца менять препараты без длительного непрерывного применения одного и того же.

Не назначают вазоактивные препараты (папаверин, но-шпа).

г) Гиперволемическая гемодилюция

· Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) – целевой показатель гематокрита 33%

· Реополиглюкин, реомакродекс – относятся также к антиагрегантам;

· Стабизол, холестерил применяют только как инфузионные препараты.

2) Нейропротекция.

а) Первичная: при разрушении нейронов вымывается глутамат, что ведет к электрическому возбуждению соседних клеток (глутаматно-кальциевый каскад).

· Магния сульфат 10 мл 25%-й в/в капельно первые 3 дня.

б) Вторичная: антиоксиданты – создание более совершенного метаболизма в условиях сниженного уровня кровоснабжения, адаптивные условия для клеток.

· Ноотропные препараты. Но ни один препарат этой группы не имеет доказательной базы.

· Холинэргические: цераксон, глиатилин.

· Незаменимые аминокислоты: церебролизин (30-60мл), семакс.

· ГАМК-эргические: мексидол, пирацетам и т.д.

3) Хирургическое лечение.

- Эндотелиоэктомия. Локализация – внечерепные магистральные сосуды;

- Операция каротидного стентирования;

- Интра- и экстракраниальные анастомозы;

- Внутрисосудистая экстракция эмбола– внутри сосудов ГМ;

- Удаление полушарий мозжечка;

- Дренирование желудочков.

Дифференциальное лечение геморрагических инсультов.

Консервативного лечения ГИ не существует, только хирургическое (оперируются около 10-ти %). Исключены из оперативного лечения ГИ с диапедезным пропитыванием.

Оперируют:

- ГИ мозжечка (удаление полушария);

- Латеральные гематомы объёмом более 30 мл;

- Аневризмы, артериовенозные мальформации (АВМ);

- При внутрижелудочковых кровоизлияниях: через катетер вводят тромболитик (активатор плазминогена), превращая окклюзионную гидроцефалию в неокклюзионную.

Существует 2 метода:

- Краниотомия и

- Стереотаксический метод.

Виды операций:

- Клипирование приводящего сосуда (при аневризмах, АВМ);

- Эндоваскулярная баллонная окклюзия;

- Стентирование или ангиопластика;

- Окклюзия γ-пучком (АВМ).

Симптоматические методы лечения – если есть противопоказания к операции или не находят АВМ или аневризму:

- Терапия 3-х «H» (4-х «H»):

1) Гипертензия (hypertensio);

2) Гемодилюция (haemodilutio);

3) Гиперволемия (нормоволемия) (hypervolaemia);

4) Гипероксидантная терапия (hyperoxygenotherapia).

- При субарахноидальных кровоизлияниях вводят сосудорасширяющие препараты

· Нимотоп в/в капельно до 60-ти мг/сут.

- Защита от отёка мозга:

· Осмотические диуретики: маннитол;

· Глюкокортикоидные гормоны: дексаметозон (4 мг в ампуле), максимально до 64 мг в сутки.

- Гипервентиляция (ИВЛ).

Для любого инсульта характерно (рефлекторно):

- Повышение АД – артериальная гипертензия;

- Повышение свертывания крови – гиперкоагуляция;

- Повышение уровня глюкозы крови – гипергликемия.

Контроль АД:

- При ИИ: поддерживать АД не менее 180 и 105 мм.рт.ст. – если до инсульта больной лечился от АГ, и не менее 160 и 90 мм.рт.ст., если лечение не проводилось. Если проводится тромболизис, то АД должно быть не более 180 и 105 мм.рт.ст.

- При ГИ – не более 180 и 105 мм.рт.ст

В первые полтора часа проводить снижение АД не более чем на 20%.
Препараты выбора – β-адреноблокаторы.

Лечение инсультов часто бесперспективное.

Профилактика дешевая:

1) Контроль АД;

2) Контроль ЛПНП и ЛПОНП;

3) Контроль глюкозы крови.

Первичная профилактика:

- Антиагреганты (аспирин, плавикс);

- Антикоагулянты (непрямого действия);

- Статины;

- Препараты никотиновой кислоты;

- Сорбенты (энтеросорбенты);

- Фибролизин (плазмин).

Вторичная профилактика:

- Антикоагулянты (непрямые);

- Антиагреганты – чередовать (аспирин/плавикс и т.д.).

[A1] Никоверин – это комбинированный препарат никотиновой кислоты и папаверина, который является спазмолитическим, вазоактивным препаратом.