а — Рауэра и Михельсона; б — Фомона; в — Левиса; г — Шорхера.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

В специальной части мы рассматриваем различные деформации и
дефекты отдельных органов и частей лица и разбираем методы устра-
нения этих деформаций и дефектов, применяемые в косметической хи-
рургии в настоящее время.

Учитывая, что большую часть больных, обращающихся к хирургу
с просьбой сделать косметическую операцию, составляют лица, имею-
щие тот или иной недостаток носа, мы сочли необходимым начать опи-
сание всех косметических операций с деформаций и дефектов носа.

Успех большинства косметических операций на наружном носе
требует знания деталей его анатомии. Поэтому мы считаем, что пред-
ставленные нами данные из анатомии наружного носа помогут врачам,
занимающимся операциями на носу, в производстве ряда необходимых
косметических операций, а также привлекут внимание хирургов погра-
ничных областей — челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов,
офтальмологов. Это будет способствовать развитию в нашей стране кос-
метической хирургии лица.

Хирургическая анатомия
наружного носа

Наружный нос по своей форме имеет некоторое сходство с трех-
гранной пирамидой, одна из граней которой прилежит к лицевому ске-
лету. Спинка носа начинается от корня, или переносицы, и продолжается
к кончику, образуя переднее ребро этой пирамиды.

Костный остов наружного носа образует ряд костей. Носовая кость—
парная, неправильной прямоугольной формы, имеет выпуклую по длине

наружную поверхность и вогнутую внутреннюю. Соединяясь под боль-
шим или меньшим углом с такой же костью противоположной стороны,
носовые кости образуют верхнюю часть спинки носа.

Наружными краями носовые кости соединяются с лобными отрост-
ками верхней челюсти, верхними — с носовой частью (pars nasalis)
лобной кости, где имеют наибольшую толщину. Изнутри носовые кости
в своих верхних отделах и лобные отростки верхней челюсти значи-
тельно укреплены основанием лобной ости (spina frontalis) носового
отдела лобной кости и образуют массивное костное соединение.

Последнее обстоятельство необходимо учитывать при операциях по
поводу стойких деформаций костного отдела носа, связанных с остео-
томией в области носовых костей или носо-лобного шва. Естественная
твердость лобной и носовых костей и плотность их костных соединений
после травмы еще усиливаются массивной костной мозолью.

Чтобы освободить носовые кости, иногда вместе с частью лобных
отростков верхней челюсти, от лобной кости и поставить их в правиль-
ное положение, необходимо применить острые стальные пилки, крепкие
тонкие долота, молоток. Операция эта требует значительных усилий и
считается травматичной для больного.

Сзади и снизу к лобной ости примыкает (будучи с ней тесно
спаяна) костная часть носовой перегородки, являющаяся перпендику-
лярной пластинкой решетчатой кости (lamina perpendicularis ossis eth-
moidalis). Эта костная пластинка, достигающая 2 мм толщины, имеет
форму неправильного четырехугольника. Она служит как бы опорой для
свода носовых костей.

Передний край костной части носовой перегородки соединяется
с хрящевой перегородкой носа. Задненижним краем костная часть но-
совой перегородки соединена с передневерхним краем сошника (vomer),
задним — с основной костью. В верхнем отделе костная пластинка
прикреплена к нижней поверхности решетчатой кости (os ethmoidale).
В своем передневерхнем отделе костная часть носовой перегородки, на-
ходясь по средней линии, прилегает к лобной ости и находится под но-
совыми костями, укрепляя их шов, и дополнительно связывает обе
кости. Передний край костной части носовой перегородки не доходит на
6—9 мм до нижнего свободного края носовых костей, которые высту-
пают над ним в виде навеса.

Нами отмечены многочисленные случаи различных искривлений
перпендикулярной пластинки, отклонений в стороны ее отделов. Между
тем отклонение в сторону ее передневерхнего отдела, проходящего под
швом носовых костей, мы наблюдали чрезвычайно редко. Поэтому при
срединной остеотомии носовых костей и последующем отделении их от
лобной кости и лобных отростков верхней челюсти очень часто носовые
кости остаются неподвижными. Это объясняется тем, что, пройдя меж-
костный шов носовых костей, пилка внедряется в костную часть носовой
перегородки, которая находится по средней линии и продолжает связы-
вать обе носовые кости.

Выстояние нижнего, свободного края носовых костей над передним
краем костной части носовой перегородки дает возможность при неко-
торых видах западения спинки носа поместить верхний конец хрящевого
трансплантата под край носовых костей.

Основанием костной части наружного носа являются лобные отро-
стки верхнечелюстных костей, положением которых определяется ши-
рина основания носа в его костной части. Передние края лобных отрост-
ков в области соединения с наружными краями носовых костей доволь-
но тонкие (до 1 мм), что позволяет при сужении спинки носа сравни-
тельно легко производить остеотомию части лобных отростков вместе
с носовыми костями. В то же время сузить основание носа путем остео-
томии всего лобного отростка верхней челюсти не представляется воз-
можным, так как это сопряжено с опасностью повреждения внутреннего
края глазницы и нарушения функции слезнопроводящего аппарата,
имеющих между собой тесную связь.

Хрящи, придавая концевому отделу наружного носа ту или иную
форму, несут также опорную функцию. Хрящ носовой перегородки
(cortilago septi nasi), или четырехугольный хрящ, представляет собой
сагиттально расположенную пластинку, имеющую вид неправильного
четырехугольника, толщина которого у разных субъектов колеблется от
1 до 2 мм. Задний край четырехугольного хряща находится в желобе
переднего края костной части носовой перегородки, продолжением кото-
рой он является.

Задняя часть нижнего края четырехугольного хряща помещается
в желобе сошника, а ближе кпереди желоб образуется на нижнем крае
хряща. В этом желобе помещается носовой гребень (crista nasalis), об-
разованный от соединения внутренних поверхностей верхнечелюстных
костей. Эта часть хряща располагается в виде седла на носовом гребне.
При резких боковых ударах хрящевого отдела носа четырехугольный
хрящ, будучи соединен с носовым гребнем соединительной тканью, со-
скакивает с него. Образуется вывих хряща.

Передневерхний край четырехугольного хряща в своем верхнем
отделе на протяжении 6—9 мм закрыт носовыми костями, далее книзу
он выстоит свободно. Передненижний край хряща закрывает кожная
часть носовой перегородки.

Четырехугольный хрящ принимает участие в образовании спинки
носа, являясь опорой его хрящевого отдела. При разрушении этого хря-
ща происходит деформация носа с образованием западения в хрящевой
его части.

Верхнебоковые хрящи носа (cortilagines nasi lateralis), или так назы-
ваемые треугольные хрящи носа, являются парными и располагаются
начиная от переднего края четырехугольного хряща, в обе стороны,
представляя как бы его разветвление. Эти хрящи имеют вид тонких
пластинок приблизительно треугольной формы, располагающихся на бо-
ковых поверхностях носа. Вверху треугольные хрящи соединены с ниж-
ними краями носовых костей посредством плотной соединительной тка-

21

ни. Своими нижними краями пластинки треугольных хрящей с по-
мощью соединительнотканных тяжей соединяются с верхними краями
больших крыльных хрящей.

Большие крыльные хрящи (cortilagines alares majores) также пар-
ные. Они представляют собой тонкие пластинки, по форме напоминаю-
щие теннисные ракетки, согнутые в рукоятке под острым углом, в связи
с чем различают две ножки этого хряща: боковую и срединную. Боковая
ножка широкая, овальной формы, образует основу крыла носа. Средин-
ная ножка удлиненной формы, прилежит к одноименной ножке у ниж-
него края четырехугольного хряща, соединяясь с ней соединительно-
тканными волокнами.

Место перехода боковой ножки в срединную является сводом на-
чальной части носового хода.

Положением больших крыльных хрящей, их формой и размерами
определяются форма и размеры концевого отдела носа. Величина угла
между боковыми и срединными ножками больших крыльных хрящей
определяет ширину носовых ходов и, следовательно, ширину носа,
а степень расхождения срединных ножек в области перехода в боковые
определяет ширину кончика носа.

Малые крыльные хрящи (cartilagines alares minores), расположенные
в толще тканей основания крыльев носа, очень плотно спаяны как со
слизистой, так и с кожей. Поэтому отслойка кожи в этой области тре-
бует известных усилий и особенной осторожности, так как не исключена
возможность ее перфорации.

Кожа носа в различных его отделах неодинакова. На спинке носа,
в ее костном отделе и в области треугольных хрящей она тонка, легко
подвижна, жировая ткань здесь выражена особенно слабо. На боковых
отделах носа, ближе к щекам, кожа постепенно утолщается. В области
крыльев и кончика носа кожа имеет значительную толщину и прочно
прикреплена к подлежащим хрящам. Здесь находятся многочисленные
крупные сальные железы (большей частью у мужчин) с глубоко распо-
ложенными выводными протоками.

Эту особенность кожи концевого отдела носа нужно всегда иметь
в виду, так как во время операции, при слишком поверхностной от-
слойке кожи, пересеченные протоки сальных желез могут явиться вход-
ными воротами инфекции.

Подкожножировая клетчатка этой области выражена слабо, за ис-
ключением участка в месте перехода срединных ножек в боковые
(между срединных ножек), где в некоторых случаях она встречается
в довольно большом количестве.

В области переносицы имеется резкий переход наиболее тонкой кожи
спинки носа в толстую кожу, покрывающую лобную кость.

Кожа переднего отдела носовой перегородки значительно тоньше,
чем в области ее основания, где она переходит в кожу верхней губы, и
тоньше кожи кончика носа. Здесь также имеется довольно резкий пе-
реход. Это необходимо учитывать при операциях укорочения чрезмерно

длинного носа с толстой кожей. Толстая кожа очень плохо сокращается.
Поэтому ее образовавшийся избыток следует иссечь (о форме иссекае-
мого участка см. в разделе «Длинный нос»).

Иссечение избытка, исходя из косметических соображений, произ-
водят в месте перехода толстой кожи в тонкую (см. ниже, разрез «птич-
кой»). Получаются края раны с разной толщиной кожи. При сшивании
краев такой раны впоследствии, из-за выстояния одного края, может
получиться резко заметный, плотный, некрасивый рубец. Возможно об-
разование и келоидного рубца. Поэтому при сшивании таких разных
по толщине кожных краев раны следует тщательно их адаптировать по
поверхности кожи без образования уступа.

Кожа кончика носа, крыльев и носовой перегородки переходит
в слизистую оболочку, очень плотно соединенную с крыльными и тре-
угольными хрящами. Отделение ее от хрящей во время операции яв-
ляется весьма сложным и кропотливым делом, требующим определен-
ных навыков.

Наружный нос обильно снабжен многочисленными мелкими сосу-
дами, чем объясняется хорошее заживление ран носа.

Кожа носа питается главным образом за счет веточек угловой арте-
рии, являющейся концевой ветвью лицевой артерии.

Кровоснабжение глубжележащих тканей осуществляется как из уг-
ловой артерии, так и конечных ветвей глазничной артерии и анастомо-
зирующей с ними артерии спинки носа.

Слизистая оболочка носовой перегородки снабжается кровью из пе-
редних артерий носовой перегородки (аа. nasales anteriores), являющихся
конечными ветвями решетчатых артерий (a. ethmoidales), и задних ар-
терий носовой пергородки (аа. nasales posteriores), являющихся конеч-
ными ветвями основно-небной артерии (аа. sphenopalatina).

Незначительный диаметр сосудов наружного носа дает возможность
даже при самом обширном оперативном вмешательстве не прибегать
к помощи кровоостанавливающих пинцетов. Гемостаз осуществляется
с помощью марлевых тампонов, которыми придавливают снаружи на
несколько минут отслоенную кожу носа.

Некоторые сведения

из антропометрии

лица и носа

Определенных, установленных размеров носа, как мужских, так и
женских, не существует. Нос по своим размерам и форме должен соот-
ветствовать лицу, частью которого он является.

Так, например, человеку с широким лицом, полными округлыми
щеками и выраженными скуловыми областями не подойдет тонкий,
длинный нос, да еще с горбинкой. Такой нос не будет соответствовать

широкому лицу. Это резкое несоответствие будет бросаться в глаза.
С круглым лицом будет гармонировать нос с широкой спинкой, плавно
переходящей в чуть вздернутый округлый кончик, ширина которого
должна несколько превышать ширину костно-хрящевого отдела.

В течение веков в ряде стран художники, скульпторы, писатели,
философы, поэты и хирурги придавали форме носа определенное значе-
ние, сопоставляя ее даже с чертами характера человека. Так, по вы-
ражению Аристотеля, храбрым человеком считался тот, у кого нос изог-
нут от основания лба и подобен клюву орла. Нос является центральной
темой ряда больших литературных произведений. Шекспир упоминает
о носе 75 раз. Немецкий философ и поэт Иоганн Гердер (1744—1803)
писал: «Нос придает солидность и единство всей внешности».

Нос не играет первостепенной роли как орган активного выражения-
лица, но его присутствие, как пишет известный американский профес-
сор ринолог Селтцер (A. Seltzer, 1944), увеличивает выразительность
физиономии. Далее автор пишет: «Считается научным фактом, что не
существует на свете двух людей с совершенно одинаковой формой
носа». Носы, по его мнению, разнообразны, как рисунки калейдоскопа.

Хирургу, занимающемуся пластическими операциями на лице,
должно быть присуще художественное чутье, благодаря которому вос-
становленные или исправленные части лица будут гармонировать с ли-
цом в целом. В выполнении успешной ринопластики заключается как
искусство, так и наука. Однако правильность принципа при коррищ-
рующих операциях на носу в сочетании с данными антропометрии
имеет большее значение, чем техника самой операции.

Так как в настоящей работе речь идет не о восстановлении утрачен-
ного носа, а об изменении его формы, мы коснемся лишь некоторых
данных о размерах носа и положении его отдельных частей. Эти дан-
ные в известной степени помогают ориентироваться при корригирующих
косметических операциях носа, позволяя создавать более чили менее
соответствующую лицу форму носа.

Известный немецкий художник и скульптор Готтфрид Шадов
(G. Schadow) в 1850 г. изложил в своем классическом труде «Polikleoder
von den Massen des Menschen» основные данные о пропорциях и разме-
рах человеческого лица и тела, известные в литературе и живописи как
канон Шадова (цит. по И. Иозефу).

По Шадову, длина носа от переносицы до кончика должна быть при-
близительно равна одной трети длины лица. За длину лица прини-
мается расстояние от края волосистого покрова головы до нижнего вы-
ступающего отдела подбородка. Ширина носа у основания его крыльев
равна расстоянию между внутренними углами глаз.

По среднеарифметическим данным Ф. М. Хитрова (1954), длина лица
находится в пределах от 162 до 212 мм.

Путем измерений лиц людей в возрасте 20—45 лет Ф. М. Хитров
установил средние размеры носа и окружающих его органов лица (рис. 2):

1. Расстояние между наружными углами век 85—100 мм.

2. Расстояние между внутренними уг-
лами век 30—40 мм.

3. Ширина спинки у корня носа 8—
15 мм.

4. Ширина спинки в костном отделе
12—15 мм.

5. Ширина спинки у кончика носа
10—20 мм.

6. Ширина кожной перегородки у кон-
чика носа 6—10 мм.

7. Высота кожной перегородки от ее
основания до кончика носа 6—17 мм.

8. Ширина дна носовых ходов от ос-
нования крыла до кожной перегородки
2—8 мм.

9. Ширина кожной перегородки у ее
основания 7—15 мм.

10. Расстояние между углами рта
45—60 мм.

11. Расстояние между основаниями
крыльев носа 21—30 мм.

12. Расстояние ^ч между основанием
кожной перегородки и подбородком 65—
75 мм.

13. Расстояние от корня носа до основания перегородки 47—67 мм.

14. Высота лба от корня носа до края волосистых покровов головы
50—70 мм.

Для ширины крыльев носа Ф. М. Хитров дает среднюю цифру —
34—38 мм, для высоты ноздри 10—20 мм.

Нос длиной менее одной трети длины лица принято считать укоро-
ченным. Если же длина носа превышает одну треть длины лица, нос
считается удлиненным. Однако некоторое уменьшение длины носа не
так бросается в глаза, как его удлинение.

Выстояние носа кпереди определяется величиной профильного
угла, образованного между линией, соединяющей лоб с подбородком, и
линией спинки носа. По данным ряда авторов [Иозеф, 1931; Селтцер,
1951; Фомон (S. Fomon), 1948, и др.], этот угол должен быть не менее
20° и не более 40° (рис. 3, а, б).

Идеальным профильным углом считается угол, равный 30° (рис. 3, б).
Если этот угол даже немного превышает 40°, нос будет торчащим.
При уменьшении профильного угла менее 20° нос будет низким, упло-
щенным.

Угол между кожной частью носовой перегородки и верхней губой,
так называемый носогубный угол, в норме равен 90°. Независимо от
длины носа этот угол придает последнему, а следовательно, и всему
лицу определенное выражение. Если данный угол меньше 90°, то кон-

Рис. 3. Влияние величины профильного угла на
выстояние носа (схема).

чик носа будет нависающим и весь нос от этого будет казаться удли-
ненным, независимо от его действительной длины.

На рис. 4, а, б показана схема двух одинаковых по длине носов,
однако первый кажется значительно короче второго вследствие того, что
здесь носогубный угол значительно больше 90°.

Сильвер (A. Silver, 1952) и др. считают, что носогубный угол
у мужчин должен быть приблизительно равным 90°, у женщин — около
100°. Другие, например Рети (A. Rethi, 1948) и Браун (J. Brown,
1951), определяют его у мужчин свыше 90°, а у женщин — 100—110°.
Считается общепринятым, что наиболее благоприятное впечатление
производит нос, у которого носогубный угол несколько более 90°.

Следует всегда иметь в виду, что размеры и форма носа и их от-
клонение от нормы разбираются только при наличии правильного
строения лицевого скелета, а именно при правильной форме лобной

кости и нормально развитом подбо-
родке.

При наличии покатого лба с одно-
временно имеющейся микрогенией
любой нос при самых минимальных
его размерах будет казаться чрез-
мерно выступающим. И естественно,
что при указанной форме лицевого
профиля уменьшение длины носа,
даже с максимальным понижением
высоты его спинки, не даст желаемого
результата. Нос все равно будет
казаться увеличенным и резко вы-
стоящим.

Кожная часть носовой перего-
родки должна быть расположена
несколько ниже свободного края
крыльев носа (рис. 5, б). При чрезмерно
опущенной кожной части перегородки
(рис. 5, а) носовые ходы становятся
широко открытыми. Такой нос произ-
водит неприятное впечатление.

Если кожная часть носовой пере-
городки укорочена настолько, что
совсем не видна из-за свободного
края крыла носа (рис. 5, в), такой нос
вследствие не видимых в профиль
носовых ходов называют «слепым», он имеет неестественный, как бы
незавершенный вид.

Нельзя создавать совершенно прямую спинку носа, как бы обры-
вающуюся кончиком. Такой,нос будет шаблонным. Он упрощает лицо,
лишая его индивидуальности. При создании формы носа необходимо
учитывать пол пациента и его возраст. Например, молодой женщине или
девушке будет более подходить нос с едва возвышающимся над спин-
кой кончиком. Такой нос обычно называют несколько вздернутым. Он
омолаживает лицо.

Спинка носа у мужчин может иметь незначительную пологую гор-
бинку. Это придает лицу большую выразительность и некоторую му-
жественность.

Хирург, занимающийся корригирующими операциями носа, должен
умело сочетать данные "анатомии и антропометрии с особенностями
лица, гармонией его отдельных частей, а также с полом и возрастом
пациентов.

Некоторые сведения из анатомии и антропометрии лица, представ-
ленные нами, помогут в дальнейшем при разборе отдельных деформа-
ций носа.

ВРОЖДЕННЫЕ
ДЕФОРМАЦИИ НОСА

В связи с тем что методика оперативных вмешательств при врож-
денных деформациях носа зависит от формы деформации и локализа-
ции ее, мы приводим классификацию, которой руководствуемся в своей
работе.

Деформации наружного носа по их виду можно разделить на пять
основных групп:

1) западение спинки носа (седловидный нос);

2) длинный нос;

3) горбатый нос;

4) комбинированные деформации носа (длинный и горбатый нос);

5) деформации концевого отдела носа.

В зависимости от локализации деформации в каждой из этих групп
нами выделены подгруппы. В целом классификация врожденных де-
формаций наружного носа выглядит так:

1) западение спинки носа: а) в костном отделе; б) в хрящевом от-
деле; в) в костном и хрящевом отделах (комбинированное западение);

2) длинный нос:' а) удлинение всего носа; б) удлинение за счет на-
висания кончика носа; в) удлинение за счет чрезмерного выстояния
кончика носа.

3) горбатый нос: а) костный горб носа; б) костно-хрящевой горб
носа;

4) комбинированные деформации носа (длинный и горбатый нос):

а) удлинение носа с костно-хрящевым горбом; б) свисание кончика
носа с костно-хрящевым горбом;

5) деформации концевого отдела носа: а) утолщение кончика носа;

б) расширение кончика носа; в) провисание носовой перегородки;
г) деформации носовой перегородки.

Такая классификация позволяет объединить наиболее часто встре-
чающиеся виды врожденных деформаций наружного носа, для устране-
ния которых необходимы определенные методы оперативного вмеша-
тельства. В дальнейшем материал по клинике и лечению деформаций
наружного носа будет изложен согласно приведенной нами классифика-
ции, поэтому в первую очередь рассмотрим так называемые седловид-
ные носы. Клинику и лечение седловидных носов мы вынесли на
первое место еще и потому, что данная деформация наиболее распро-
странена.

Наши наблюдения показали, что около 50% всего числа больных
с различными врожденными деформациями носа, по нашей класси-
фикации, составляют люди с западением спинки носа различной лока-
лизации. Кроме того, седловидная деформация носа наиболее часто бес-
покоит больного.

Седловидный нос

Западение спинки носа может располагаться как в костном отделе,
так и в хрящевом. Нередко оно распространяется на оба сразу, т. е. на
костный и хрящевой.

При западении спинки носа в костном отделе в большинстве слу-
чаев отмечаются широко расставленные лобные отростки верхнечелюст-
ных костей и резкое уплощение носовых костей. Если при нормально
выстоящей спинке носа носовые кости располагаются друг к другу под
некоторым углом, то при описываемой деформации они соединены

Рис. 6. Седловидная деформация носа.

а — схема западения носа в костном отделе; б — больная
с типичным западением носа.

приблизительно в одной плоскости. Угол соединения близок к 180°.
Костная часть носовой перегородки, являющаяся опорой для носовых
костей, укорочена в переднезаднем направлении на величину, равную
высоте нормальной спинки носа в костном отделе.

Хрящевая часть носовой перегородки при этой деформации также
укорочена в верхнем отделе, где она отходит от костной части. И только
в месте соединения с нижними отделами треуголь-
ных хрящей принимает обычную высоту. Далее
к кончику носа размеры хрящевой перегородки не
изменены. Положение и форма больших крыльных
хрящей при описываемой деформации обычно не
меняются. Кожа переносицы при врожденном западе-
нии не изменена, легко подвижна и имеется в из-
бытке (рис. 6, а, б).

Западение спинки носа в хрящевом отделе
обычно не отражается на форме костной части. Пере-
носица, боковые отделы костной и в подавляющем
большинстве хрящевой части носа не изменены.

Деформация располагается между нижним краем
носовых костей и кончиком носа. В основе деформа-
ции лежит изменение формы переднего края четы-
рехугольного хряща. Здесь хрящ имеет более или
менее глубокую выемку — седловину, которая рас-
пространяется на треугольные хрящи, прикреплен-
ные по бокам. Крыльные хрящи при западении

спинки носа в хрящевом отделе обычно не изменены
(рис. 7). Кожа здесь наиболее тонкая, хорошо под-
вижная.

Западение в костно-хрящевом отделе носа, или
так называемое комбинированное западение, не
только распространяется на область носовых костей,
но и захватывает почти весь передний край четырех-
угольного хряща с треугольными хрящами. В этих
случаях имеется- укорочение в переднезаднем на-
правлении костной и хрящевой части носовой пере-
городки.

Неизмененный концевой отдел хрящевой части
носовой перегородки вследствие западения остальной
части спинки носа занимает выстоящее положение.
Крыльные хрящи, связанные с концевым отделом
хрящевой перегородки своими медиальными нож-
ками, возвышаясь в большинстве наблюдаемых нами
случаев над запавшей спинкой, еще более подчерки-
вают западение, создавая курносый нос (рис. 8).

Эта деформация в отдельных случаях ослож-
няется уплощением кончика носа вследствие недо-
развития четырехугольного хряща. Не имея опоры, каковой является
четырехугольный хрящ, концевой отдел носа поддерживается только за
счет упругости крыльных и частично треуголь-
ных хрящей. Поэтому даже при небольшом
давлении слабые крыльные хрящи проги-
баются и кончик носа легко придавливается
к коже верхней губы (рис. 9).

Для поднятия запавшей спинки носа с на-
чала XIX столетия многими отечественными
и зарубежными хирургами применялись раз-
личные аллопластические материалы. После
различных разрезов под кожу спинки носа
помещались смоделированные вкладыши из
золота, платины, свинца, каучука, целлулоида,
слоновой кости, пробки, нержавеющей стали,
камня, плексигласа, стекла и серебра. Такой
обширный ассортимент аллопластических ма-
териалов для целей ринопластики применялся
до начала XX столетия. И даже в отечествен-
ной научной медицинской литературе до 1951 г.
появлялись отдельные сообщения о примене-
нии слоновой кости, пробки, стекла, камня,
стали, каучука и др.

Между тем, как показали наблюдения
(Н. Н. Петров, 1922; Ю. Ю. Джанелидзе, 1933;

Н. М. Михельсон, 1952, и др.), первоначальное вживление различных
инородных тел в дальнейшем, как правило, оканчивается их выведе-
нием из организма.

Установлено, что причины, обусловливающие некроз кожи и выве-
дение инородного тела из организма, связаны с двумя факторами: ин-
фекцией и механическим влиянием. Инфекция может быть внесена
с самим вкладышем или током крови, а также вследствие расположен-
ного вблизи воспалительного очага. Если введенное инородное тело
расположено близко к поверхности кожи, то его могут инфицировать
кожные железы и волосяные мешочки, содержащие бактерии.

Механическими причинами являются различные травмы, мышеч-
ные сокращения, вес введенного под кожу спинки носа вкладыша,
играющий роль в развитии пролежня, нередко имеющиеся острые края
вкладыша, прорезающие кожу. В то же время избежать кровоизлияний,
травм, пролежня, подвижности инородного тела обычно не удается.

Проф. Н. М. Михельсон (1952), критикуя методы подсадки инород-
ных тел под кожу спинки носа, писал: «Применение инородных тел
в наше время надо считать явно ошибочным, иногда даже вредным для
больного и биологически не оправданным. Метод этот тянет нас назад
на сотни лет».

В 1895 г. Израэль (S. Israel) предложил свободную пересадку
кости. Им была пересажена костная пластинка из большеберцовой кости
больного под кожу спинки носа.

В России свободную костную пластику стали применять М. М. Куз-
нецов (1900), П. И. Дьяконов (1902), В. Н. Павлов-Сильванский (1912),
В. А. Перимов (1913), Н. Д. Мареев (1914), Н.Н.Петров (1922), В. А. Гу-
сынин (1927) и др. Однако^ этот способ, завоевавший вначале признание
среди хирургов, имел свои недостатки: во-первых, сама операция —
выпиливание кости — тяжело переносится больными, во-вторых, взя-
тие трансплантата из большеберцовой кости значительно ослабляет
кость как опору и ведет иногда к ее перелому. Такие переломы были
в свое время отмечены проф. Н. М. Михельсоном.

Наконец, наблюдения Н. Н. Петрова (1929), А. А. Вечтомова (1931),
Ю. Ю. Джанелидзе (1933) и И. А. Костромова (1934) показали, что кост-
ные трансплантаты, помещенные под кожу спинки носа, постепенно
рассасываются.

Успех трансплантации, как пишет М. Г. Призант (1937), зависит от
ряда условий (строгая асептика, тщательный гемостаз, минимальная
травма и правильная в дальнейшем функция трансплантата). Поэтому
естественно, что костная пластинка из большеберцовой кости, которая
в норме несет большую физиологическую и статическую нагрузку, очу-
тившись в необычных условиях под кожей спинки носа и будучи ли-
шена этой нагрузки, быстро атрофируется.

Чрезвычайно быстрое распространение получил метод Герзуни
(R. Gersuny), который предложил в 1899 г. вспрыскивать с помощью
шприца расплавленный парафин под кожу запавшей спинки носа. Метод

был прост и не требовал особого инструментария и приспособлений,
больной не подвергался сложной травматической операции.

Косметический эффект после введения парафина был виден сразу.
Через некоторое время в медицинской литературе стали появляться
тревожные сигналы о различных осложнениях после введения парафина,
вплоть до эмболии легких, сосудов сетчатки глаза и мозга. Отмечались
и смертельные исходы [Нелатон (Ch. Nelaton, 1904), В. М. Минц,
1905; Н. Д. Мареев, 1914, и др.].

Неблагоприятные исходы после парафинопластики заставили боль-
шинство хирургов отказаться от этого способа.

21 июня 1899 г. Мангольдт (Mangoldt) впервые ввел под кожу
запавшей спинки носа кусок реберного хряща, взятый из VII ребра
больного вместе с надхрящницей. Косметический эффект получился
хороший. Произведя еще ряд операций с пересадкой хряща, автор опуб-
ликовал свою работу в 1900 г.

Но как видно из литературных данных, первые несколько лет после
предложения Мангольдта хрящ не пользовался доверием хирургов и
предпочтение отдавалось кости. Однако к 1914 г. кость и хрящ были
основными конкурирующими материалами при устранении западения
спинки носа.

В отечественной литературе с 1914 по 1922 г., вероятно, в связи
с империалистической и гражданской войной указаний о применении
кости и хряща не встречается.

Впоследствии в Советской России метод применения хряща для
пластических операций и, в частности, для ринопластических целей
получил более широкое развитие, чем за рубежом, где преимущественно
занимались костной пластикой. Помимо работ, отражающих технику
применения хряща (М. В. Вакуленко, 1927) и Клинические наблюдения
над пересаженным хрящом (П. Ф. Гусев, 1928), отечественная медицин-
ская литература обогатилась рядом экспериментальных работ по дан-
ному вопросу. Так, А. А. Бабский и В. С. Лисянская (1927), эксперимен-
тируя на кроликах, получили данные об изменениях, наступающих
в хряще после пересадки. Ими установлено, что в первые недели после
пересадки в хряще происходят процессы дегенеративного характера,
локализующиеся главным образом в центральной его части, в то
время как надхрящница и прилегающий к ней слой клеток почти
не меняются. Начиная с 6-й недели, центральная часть хряща посте-
пенно восстанавливается и к концу 22-й недели принимает нормальное
строение.

В. П. Горбуновым (1928) дана сравнительная оценка сроков расса-
сывания костной и хрящевой ткани, из которой видно, что хрящ более
устойчив и более жизнеспособен, чем кость.

В 1931 А. А. Вечтомовым опубликованы наблюдения, проведенные
им в течение 6 1/2 лет над пересаженными хрящевыми трансплантатами.
Автор не наблюдал рассасывания или уменьшения объема пересаженных
кусочков хрящей.

Становятся бесспорными положительные стороны хряща как пла-
стического материала. Хрящ легко поддается обработке при создании
трансплантата требуемой формы, стоек по отношению к инфекции и
не рассасывается.

К отрицательной стороне аутогенного хряща как пластического ма-
териала относится добавочная операция — взятие куска хряща. Эта опе-
рация более тяжелая, чем подсадка хряща, и иногда заканчивается
осложнениями, вплоть до прободения плевры. На материале Централь-
ного института травматологии и ортопедии из 1000 пересадок аутохряща,
проведенных до 1935 г., в 6 случаях отмечалось ранение плевры. Это
заставило хирургов-искать пластический материал, лишенный при взя-
тии его описанного выше недостатка.

15 мая 1935 г. Н. М. Михельсоном был впервые в Советском Союзе
применен трупный хрящ как пластический материал. Им была под-
робно разработана методика взятия хрящевой ткани, способы ее хра-
нения и методы пересадки, а также приведены результаты морфологи-
ческих исследований.

Т. П. Виноградовой (1946) дана сравнительная гистологическая
оценка приживления пересаженного хряща от трупа и аутохряща. В ра-
боте сообщено о наблюдениях над пересаженными кусками трупного
хряща. Автором доказано, что ткани ложа при подсадке гомохряща
превращаются в надхрящницу.

Работа Т. П. Виноградовой показала полноценность трупного хряща
как пластического материала.

Преимущества гомохряща перед аутохрящем при прочих равных
свойствах следующие: а) не требуется добавочной для больного операции
(взятие хряща); б) в операционной всегда имеется в запасе необходимое
количество пластического материала.

К настоящему времени клиника подтвердила положительные дан-
ные о гомохряще, и методика его применения, предложенная Н. М. Ми-
хельсоном, получила самое широкое распространение. Мы в течение
14 лет использовали гомогенный хрящ при западении спинки носа и
отсутствии хрящевой перегородки.

Применение эластической пластмассы, предложенной Е. В. Грузд-
ковой (1958), показано тогда, когда почему-либо ввести хрящ нельзя
(отказ больного, невозможность получить хрящ).

Методика операции устранения