ТОПОГРАФИЯ МУЖСКОЙ ПРОМЕЖНОСТИ

(REGIO ANOPERINEALIS)

ГРАНИЦЫ И ХАРАКТЕРИСТИКА

Промежность является нижней стенкой таза и представляет собой область, заключенную между лонными и седалищными костями спереди, седалищными буграми и крестцово-бугровыми связками с боков, копчиком и крестцом сзади. Она имеет форму ромба, причем вершины ромба образованы: спереди – симфизом, сзади – верхушкой копчика, с боков – седалищными буграми. Сторонами ромба являются: спереди – седалищные и лонные кости, сзади – нижние края больших ягодичных мышц. Сбоку промежность отделена от медиального отдела области бедра посредством бедренно-промежностной складки. Если провести горизонтальную (или, верное, слегка выпуклую кпереди) линию (linea biischiadica), соединяющую оба седалищных бугра, то промежность (perineum, s. regio anoperinealis) окажется разделенной на два отдела: передний, мочеполовой (regio urogenitalis), содержащий части органов мочеполовой системы, и задний, заднепроходный (regio analis), содержащий конечный отдел кишечной трубки. Половые органы, располагающиеся кпереди от regio urogenitalis промежности, относятся к срамной области (regio pudendalis).

Костные ориентиры, относящиеся к промежности, описаны на стр. 573.

Кожная иннервация области промежности осуществляется двумя нервами: n. pudendus (из сегментов S₂, S₃, S₄) и промежностной ветвью n. cutaneus femoris posterior (из сегментов S_1; S₂, ,S₃). Оба они образуют нервный комплекс (n. cutaneus femoris posterior – п. pudendus).

Передний и задний отделы промежности отличаются друг от друга количеством и взаиморасположением фасциальных листков.

ПОВЕРХНОСТНЫЕ СЛОИ ПРОМЕЖНОСТИ

Кожа толще в боковых отделах области. В окружности заднего прохода она срастается с мышечными пучками и образует лучистые складки, а затем переходит в слизистую оболочку прямой кишки. Кожа покрыта волосами, содержит большое количество сальных и потовых желез. По срединной линии промежности на коже имеется продольный валик – шов промежности (raphe perinei), переходящий в шов мошонки.

Подкожная клетчатка (с поверхностной фасцией) выражена больше в заднем отделе, где лежит m. sphincter ani externus. Волокна этой мышцы начинаются от верхушки копчика, охватывают кольцеобразно конец прямой кишки и кпереди от анального отверстия частью теряются в подкожной клетчатке, частью сливаются с волокнами поверхностной поперечной мышцы промежности и луковично-пещеристой мышцы.

В подкожной клетчатке промежности проходят ветви a. pudenda interna и n. pudendus (a., vv. и n. perinei), снабжающие кожу переднего отдела промежности и задних участков мошонки.

Лимфатические сосуды от поверхностных слоев промежности оканчиваются в паховых узлах.

ГЛУБОКИЕ СЛОИ МОЧЕПОЛОВОГО ОТДЕЛА

Образования, расположенные под покровами переднего отдела промежности, примыкают к мочеполовой диафрагме. Как уже отмечено выше, мочеполовая диафрагма, или мочеполовой треугольник (diaphragma urogenitale, s. trigonum urogenitale), представляет собой плотную мышечно-фасциальную пластинку, натянутую и углу между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Основой ее является глубокая поперечная мышца промежности, покрытая сверху (со стороны полости таза) верхней фасцией мочеполового треугольника, срастающейся с фасциальной капсулой предстательной железы; снизу (со стороны промежности) мышца покрыта нижней фасцией мочеполового треугольника. Верхняя и нижняя фасции мочеполового треугольника соединяются спереди, вблизи симфиза, и сзади. Между симфизом и передним краем глубокой поперечной мышцы промежности остается промежуток, ограниченный двумя связками, одна из которых, поперечная лобковая связка (lig. transversum pubis), образована соединенными передними краями фасций мочеполового треугольника; другая связка, дугообразная лобковая (lig. arcuatum pubis), проходит по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена, впадающая в срамное сплетение.

Под покровами мочеполового отдела промежности лежит собственная фасция промежности, называемая иногда промежностным апоневрозом. Она представляет собой тонкую соединительнотканную пластинку, покрывающую глубжележащие мышцы. Этих мышц – три. На каждой стороне они образуют прямоугольный треугольник (рис. 375).

Боковую сторону треугольника образует седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus); она начинается от нижней ветви седалищной кости и, окружая ножку полового члена, прикрепляется сухожильными волокнами к его белочной оболочке. Заднюю, или – в лежачем положении – нижнюю, сторону образует сравнительно слабо развитая поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis). По срединной линии она соединяется с мышцей другой стороны, с волокнами наружного жома заднего прохода и луковично-пещеристой мышцы.

Третья мышца, непарная – луковично-пещеристая (m. bulbocavernosus) – составляет своей правой или левой половиной внутреннюю сторону треугольника. Она начинается от луковицы уретры и заканчивается частью в фасции тыльной поверхности полового члена, частью в белочной оболочке пещеристого тела уретры.

В мышечном слое, так же как и в поверхностном, проходят ветви n. pudendus и a. pudenda interna.

Таким образом, под собственной фасцией промежности лежат пещеристые тела члена, пещеристое тело уретры с его луковицей и покрывающие их мышцы.

Глубже перечисленных образований располагается нижняя фасция мочеполовой диафрагмы, покрывающая со стороны промежности глубокую поперечную мышцу промежности – m. transversus perinei profundus. Мышца начинается от нижних ветвей седалищных костей и по срединной линии образует сухожильный шов.

Середина заднего края мочеполовой диафрагмы соединяется с передним концом внутреннего заднепроходного жома, образуя по срединной линии промежности, на пересечении с межседалищной линией (linea biischiadica), так называемый сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinei). С поверхности к нему приращены: спереди – луковично-пещеристая мышца, сзади – наружный заднепроходный жом, с боков – волокна поверхностных поперечных мышц промежности, если они выражены. Сухожильный центр является границей между заднепроходным и мочеполовым отделом промежности. Со стороны полости таза к нему приращен конец брюшинно-промежностного апоневроза.

Рис. 375. Сосуды и нервы мужской промежности (из атласа В. П. Воробьева).

1 – tunica dartos; 2 – nn. scrotales posteriores; 3 – m. bulbocavernosus; 4 – a. bulbi urethrae; 5 – a. perinei; 6 – a. penis; 7 – n. dorsalis penis; 8 – aa. haemorrhoidales inferiores; 9 –fossa ischiorectalis; 10 – m. glutaeus maximus; 11– nn. clunium inleriores; 12 – m. sphincter ani externus; 13 – nn. anococcygei; 14 – coccyx; 15 – n. haemorrhoidalis inferior; 16 – lig. sacrotuberosum (перерезана); 17 – n. pudendus; 18 – lig. sacrospinosum; 19 – a. pudenda interna; 20 – n. perinei; 21 – tuber ischiadicum; 22 – m. transversus perinei superficialis; 23 – rr. perineales n. cutanei femoris posterioris; 24 – trigonum urogenitale; 25 – m. ischiocavernosus; 26 – aa. scrotales posteriores.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал. Проходящая сквозь диафрагму часть его называется перепончатой, а окружающие ее пучки глубокой поперечной мышцы промежности образуют произвольный сфинктер – m. sphincter urethrae membranaceae. От прямой кишки, над ее наружным сфинктером, к перепончатой части уретры тянутся мышечные пучки, называемые m. rectourethralis. Эта мышца располагается по срединной линии, и ее приходится рассекать поперек при необходимости получить доступ к предстательной железе со стороны промежности.

В толще мочеполовой диафрагмы находятся сосуды, нервы и две железы луковичной части мочеиспускательного канала (glandulae bulbourethrales). Последние располагаются на верхней поверхности луковицы уретры (в лежачем положении – тотчас под луковицей). Их выводные протоки открываются в луковичную часть уретры.

Артерии, идущие в толще мочеполовой диафрагмы, представляют собой ветви a. pudenda interim. Вены образуют в толща диафрагмы сплетение, из которого возникает v. pudenda interna. Сосуды сопровождаются ветвями п. pudendus (рис. 375).

ГЛУБОКИЕ СЛОИ ЗАДНЕПРОХОДНОГО (АНАЛЬНОГО) ОТДЕЛА

Латерально от наружного жома (сфинктера) заднего прохода находится обильный слой жировой клетчатки, выполняющей седалищно-прямокишечную ямку. Боковые стенки этой ямки являются сторонами двугранного угла, образованного латерально внутренней поверхностью m. obturator intern us и покрывающей ее фасцией, а медиально нижней поверхностью m. levator ani, волокна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь, по направлению к заднему проходу. Границами fossa ischiorectalis служат: сзади – нижний край большой ягодичной мышцы, снаружи – седалищный бугор, снутри – наружный жом заднего прохода. Спереди ямка отделена от мочеполового треугольника основанием последнего (m. transversus perinei super ficialis), однако глубже мочеполовой диафрагмы, между ней и m. levator ani, находится продолжение fossa ischiorectalis в виде неглубокого ее кармана.

Клетчатка седалищно-прямокишечной ямки является продолжением подкожножирового слоя. В ней проходят vasa haemorrhoidalia inferiora и одноименный нерв, снабжающий кожу н области заднего прохода и наружный жом его.

По боковой стенке седалищно-прямокишечной ямки проходят vasa pudenda interna и n. pudendus. A. pudenda interna появляется здесь из малого седалищного отверстия и, дойдя до заднего края мочеполовой диафрагмы, делится на конечные ветви (a. perinei и a. penis).