Чувствительность основных возбудителей анаэробной инфекции к некоторым антибактериальным препаратам

У больных с сомнительным прогнозом заболевания большее внимание следует уделить мероприятиям патогенетической терапии, направленным на нормализа-, цию иммунологической реактивности организма, коррекцию иммунного ответа. При решении этой задачи возможны три подхода.

Первый подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их ослабления, что необходимо делать при гиперергическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг, путем проведейия гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают: анальгетики-антипиретики (антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол), салицилаты (аспирин), производные фенилпропионовой, фенилуксусной кислоты (ибупрофен, индометацин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Клиническими критериями, на основании которых можно делать заключение о гиперергическом варианте реакции организма больного на инфекционный очаг, служат:

1) острое начало и бурное развитие заболевания (в течение 1-3 суток); 2) ярко выраженные местные проявления воспалительного процесса;

2) гипертермическая реакция с повышением температуры тела (температуры кожных покровов в подмышечной впадине) свыше 38°С;

3) так называемые «ножницы» между температурой тела и частотой пульса — увеличение частоты пульса, опережающее повышение температуры тела (при нормергической реакции повышение температуры тела на ГС сопровождается учащением пульса на 10 ударов в минуту);

4) гиперлейкоцитоз с увеличением содержания лейкоцитов в I мкл периферической крови свыше 12,0 тыс.;

5) относительный и абсолютный нейтрофилез при нормальном или даже увеличенном содержании лимфоцитов;

6) ускорение скорости оседания эритроцитов свыше 40 мм/ч.

Второй подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их повышения при гипоэргическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг, что имеет место у больных с иммунодефицитным состоянием. Осуществляется он путем проведения иммуностимулирующей терапии. С этой целью назначают: средства, стимулирующие центральную нервную систему (кофеин, фенамин и готовые лекарственные формы, содержащие эти средства: аскофен, асфен, новомигрофен, пирамеин, пиркофен, цитрамон); иммуностимуляторы (продигиозан, пирогенал, левомизол, натрия нуклеинат); витамины (в первую очередь аскорбиновая кислота, рибофлавин, токоферола ацетат) и физиотерапию в виде местного воздействия электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелийнеонового лазера, общего ультрафиолетового облучения. Основанием для заключения о гипоэргическом варианте реакции организма больного на инфекционный очаг служат следующие критерии:

1) замедленное (подострое) начало заболевания, являющееся причиной того, что значительная часть этой категории больных обращается за медицинской помощью лишь на 3-5-е сутки после возникновения первых проявлений заболевания;

2) умеренно или недостаточно выраженные местные проявления воспалительной реакции в виде гиперемии и повышения температуры кожных покровов, слизистой оболочки над воспалительным инфильтратом, умеренно выраженный болевой синдром;

3) несоответствие между распространенностью инфекционно-воспалительного процесса и температурной реакцией (при наличии распространенной инфильтрации тканей температура тела субфебрильная или нормальная);

4) наличие «ножниц» между температурой тела и частотой пульса-увеличение частоты пульса, опережающее повышение температуры тела (при нормэргическои реакции повышение температуры тела на ГС сопровождается учащением пульса на 10 ударов в минуту);

5) несоответствие между распространенностью инфекционно-воспалительного процесса и лейкоцитарной реакцией (крайняя форма проявления такого несоответствия — наличие лейкопении у больного с острым гнойно-воспалительным процессом);

6) низкое содержание лимфоцитов (при наличии распространенного инфекционно-воспалительного процесса в области головы и шеи содержание лимфоцитов соответствует показателю содержания этих клеточных элементов периферической крови в норме или даже оказывается ниже этого показателя — 500-600 в 1 мкл);

7) резко ускоренная реакция оседания эритроцитов.

Дополнительные данные, свидетельствующие о развитии инфекционно-воспалительного процесса на фоне иммунодефицита могут быть получены при иммунологическом и биохимическом обследовании больного.

Третий подход заключается в использовании препаратов из так называемой группы адаптогенов, которые обладают иммуномодулирующим (нормализующим) действием независимо от типа реагирования организма больного на инфекционный процесс. При гиперэргическом варианте реакции организма больного на инфекционный очаг они снижают активность реагирования в сторону нормэргическои реакции, а при гипоэргическом варианте реакции — усиливают реагирование. К средствам, обладающим подобным эффектом, относятся препараты женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, а также дибазол в дозе 0,005 2-3 раза в сутки.

Помимо антибактериальной и иммунокорригирующей терапии у больных с выраженными признаками интоксикации (гипертермической реакцией, гиперлейкоцитозом) следует проводить дезинтоксикационную терапию — инфузию физиологического раствора, раствора Рингера-Локка, 5%-ного раствора глюкозы с инсулином, аминокровина, гемодеза на фоне форсированного диуреза, достигаемого назначением диуретиков (гипотиазид, фуросемид, новурит, маннит, калия ацетат).

При неблагоприятном прогнозе (сумма баллов свыше 160) значимость антибактериальной, дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больного возрастает. Для предупреждения бактериального шока введение антибиотиков и мероприятия по дезинтоксикации следует начинать сразу же при поступлении больного в стационар и оперативное вмешательство по вскрытию флегмоны, дренированию инфекционно-воспалительного очага в челюсти проводить уже на фоне интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии.

У больных с неблагоприятным прогнозом антибиотики применяют в «ударных» дозах и только парэнтерально. При этом, учитывая то обстоятельство, что у большинства больных с неблагоприятным прогнозом в возникновении гнилостно-некротических флегмон большую роль играет анаэробная микрофлора, выбор антибиотика на первом этапе лечения следует осуществлять с учетом обобщения данных по изучению чувствительности возбудителей гнойной инфекции головы, шеи и, в частности, возбудителей анаэробной инфекции (табл. 3,4).

Антибактериальную терапию у больных с анаэробной инфекцией необходимо проводить с использованием антибиотиков пенициллинового ряда в сочетании с метронидаэолом или другими препаратами этой группы (тинидазол, нитазол), а также с сульфаниламидными препаратами. Последние, ингибируя пенициллиназу — фермент, разрушающий пенициллин, повышают эффективность антибактериальной терапии.

Важную роль в комплексном лечении больных с распространенными формами флегмон головы и шеи, прогноз при которых оценивается как неблагоприятный, играет иммунотерапия. У больных с гнилостно-некротическими флегмонами, которые обычно вызываются анаэробамиклостридиями (гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта или ангина Людвига), обосновано проведение специфической пассивной иммунизации — внутримышечным или подкожным введением антигангренозной сыворотки против четырех основных микробов этой группы: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histoliticus, Cl. septicus.

Хороший эффект у больных с анаэробной инфекцией достигается применением гипербарической оксигенации (И.С.Карапетян, Н.Н.Бажанов и др.).

Так как важную роль в возникновении и развитии флегмон головы и шеи играют стафилококки, при неблагоприятном прогнозе заболевания целесообразно проводить пассивную, а затем и активную иммунизацию больного по отношению к этому виду возбудителей гнойной инфекции введением антистафилококковой гипериммунной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, стафилококковой вакцины.

У больных с неблагоприятным прогнозом обычно наблюдается выраженная интоксикация, которая может привести к декомпенсации функции жизненно важных органов и систем организма. Поэтому такие больные нуждаются в интенсивной дезинтоксикационной терапии, адекватный уровень которой может быть обеспечен в палатах, отделениях интенсивной терапии с привлечением специалиста соответствующего профиля.

Возраст, социальное положение и сопутствующая патология во многом определяют характер решения вопроса о месте проведения лечения больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями головы и шеи. Естественно, что у пожилых и стариков, лиц без определенного места жительства, больных с серьезной сопутствующей патологией, ограничивающей возможность их передвижения, показания к госпитализации с целью проведения лечения в условиях стационара должны быть расширены.

Влияет на решение вопроса о выборе места лечения и характер планируемого оперативного вмешательства. В частности, показана госпитализация больных, которым планируется операция вскрытия флегмон и абсцессов глубокой локализации доступом со стороны кожных покровов.