Сестринский уход за пациентами с опухолевыми заболеваниями молочной железы (мастопатия, рак молочной железы).

Исторический очерк.

Проблема опухолей молочной железы является такой же древней, как и вся история медицины. Отношение женщин к молочной железе как к атрибуту женственности, проносится ею через все годы. Это чувство определяет ее согласие обратиться к врачу, готовность к проведению рекомендуемого им хирургического лечения, вплоть до полного удаления груди, или, наоборот, отказ от любого вида лечения.

Рак молочной железы встречается с незапамятных времен, сохранившиеся реликвии, древние кости, палеонтологические останки, свидетельствуют о том, что рак распространен повсеместно и поражает все живое.

Наиболее ранним документом, относящимся к истории медицины, является древний хирургический папирус Эдвина Слифа, относящий к временам египетских пирамид (2,5 – 3 тыс. лет до н.э.) Достоверно известно имя автора, текст приписывается врачу древнего мира Имхотепу. В папирусе описаны 8 случаев рака молочной железы. Опухоли делятся на холодные(выпуклые) с отеком молочной железы и воспалительные, скорее всего абсцессы. Для лечения последних рекомендуется коагуляция. При обнаружении холодной опухоли (рака) никакого лечения не рекомендовалось.

Древнегреческий историк Геродот (500 лет до н.э.) за 100 лет до Гиппократа повествует придание о принцессе Атосса, страдавщей опухолью молочной железы. Она обратилась за помощью к знаменитому врачу Демоседесу (525 г. до н.э.) лишь тогда, когда опухоль достигла больших размеров и начала беспокоить. Из-за ложной скромности принцесса не жаловалась, пока опухоль была небольших размеров. Этот случай показывает отношение женщины к своим молочным железам в тот очень давний период истории. Тип лечения не указывается, но принцесса была излечена.

Прославленный врач Гиппократ (400 лет до н.э.) указывает, лучше не производить лечения при «глубоко располагающихся» опухолях, т.к. оно может ускорить гибель пациента, а отказ от лечения может продлить жизнь.

Знаменитый врач Гален (131 – 200гг.), возможно первый предложил хирургическое лечение рака молочной железы с сохранением большой грудной мышцы. Он же и узаконил термин «рак», описав опухоль, похожую на краба. Гален был приверженец «гуморальной» теории рака, вызываемого, по его мнению, «черной желчью», - теория доминировала в медицине на протяжении целого тысячелетия.

Первым хирургом, начавшим удалять при раке не только молочную железу, но и подмышечные лимфатические узлы, был Severinus (1580-1656г.)

В 19 в. сформировались принципы лечения рака молочной железы. В 1882 г. Halsted, а в 1894г.независимо от него Meyer применили в клинической практике метод радикальной мастэктомия, который стал классическим и, используется в настоящее время.

В дальнейшем, изучая пути лимфооттока, стали предлагать расширенные операции, с удалением подмышечных, подключичных и парастернальных лимфатических узлов.

Это были очень калечащие операции, а результаты не удовлетворяли.

В последние годы отказались от расширенных мастэктомий, т.к. в арсенале врачей появились дополнительные методы лечения: лучевая-, химио-, гормонотерапии.

В последнем десятилетии выполняются органосберегающие операции в комплексе с современными способами лечения. Результатом такого лечения стали значительное увеличение продолжительности жизнь и уменьшение количества осложнений, инвалидности.

Анатомия и физиология молочной железы.

Молочные железы в своем развитии являются гомологом потовых и сальных желез, закладываются в эктодерме и на первых этапах эмбрионального развития не имеют различий у мужчин и женщин.

Размеры М.Ж. весьма разнообразны. В среднем поперечный размер М.Ж. 10-12 см., продольный 10 см., толщина от 4 до 6 см. Правая М.Ж. несколько больше левой у правшей. Вес одной железы у девушек 150 – 400 г., у кормящих женщин – 500 – 800 г.

Тело М.Ж., или собственно железистая ткань заложена в жировой клетчатке, представляющей непосредственное продолжение подкожного жирового слоя соседних областей. Опорным и укрепляющим аппаратом МЖ является грудная поверхностная фасция, которая прикрепляется по всей длине ключицы; спускаясь, она, делится на 2 листка, которые охватывают железу и образуют капсулу.

Между глубоким листком фасции и апоневрозом большой грудной мышцы располагается ретромаммарное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой. Это создает условие для значительной подвижности железы и обуславливает течение патологических процессов.

М.Ж. принято делить на 4 квадранта: верхне-наружный и нижне-наружный, верхне-внутренний и нижне-внутренний. М.Ж. состоит из 15-20 альвеолярно-трубчатых железок (долек), окруженных рыхлой соединительной тканью с небольшим количеством жировой клетчатки. Каждая доля имеет свой выводной проток диаметром от 1 до 2 мм с отверстием на соске от 0,2 до 0,3 мм. Выводной проток вблизи наружного отверстия веретенообразно расширяется, образуя молочный синус. В глубине ткани протоки ветвятся, переходя к так называемым альвеолярным ходам. На поверхности соска в среднем насчитывается от 7 до 30 млечных протоков.

Артериальное кровоснабжение М.Ж. получает из 3-х ветвей, все они анастомозируют между собой и окружают артериальной сетью железистые дольки и протоки. Венозные сосуды следуют по путям артериальных и вливаются в подмышечную, подключичную, внутреннюю грудную и верхнюю полую вены.

Учитывая венозный отток, раковые эмболы проникают в легкие, кости таза и позвоночника.

Лимфатическая сеть состоит из поверхностных и глубоких сплетений сосудов. Основными направлениями оттока лимфы являются подмышечные и подключичные лимфатические узлы. Из центральных и медиальных отделов железы лимфатические сосуды направляются вглубь, сопровождая ветви внутренней грудной артерии и вены, идут к позади грудинным медиастинальным лимфатическим узлам. Из нижне-внутреннего отдела М.Ж. лимфатические пути направляются в эпигаструм и анастамозируют с лимфатическими путями плевры поддиафрагмального пространства и печени. Между поверхностными и глубокими лимфатическими сетями множество анастомозов, а также их много между молочными железами.

Начиная с 10-12 лет у девочек усиливается разрастание протоков и окружающей стромы. В возрасте 13-15 лет наступает развитие конечных железистых элементов альвеол. К 16-18 годам М.Ж. достигают нормального размера. Максимум развития происходит в возрасте от 25-28 до 33-40 лет. В этот период имеется дольчатая, альвеолярно- трубчатая железа с хорошо развитой и четко различимой опорной стромой.

В возрасте 45-55 леи наступает инволюция железистых элементов и стромы М.Ж. У женщин 60-80 лет строение М.Ж характеризуется преобладанием подкожно жировой клетчатки, а собственная ткань железы имеет вид узких грубоволокнистых прослоек.

Развитие и функционирование М.Ж. зависит от нейрогуморальных регуляций, влияния гормонов половых желез, надпочечников и гипофиза. Регуляция различных эндокринных функций и обменных процессов осуществляется корой головного мозга через диэнцефальную зону гипоталамуса.

МАСТОПАТИЯ

Это заболевание имеет другие названия: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующийаденоматоз и др. Дисгормональная гиперплазия в молочной железе развивается под влиянием многих факторов: нарушение деторождения, овариально-менструальной функции, эндокринных нарушений, социально-бытовых конфликтов (стресс), сексуальных расстройств, нарушение функции печени.

Мастопатия характеризуется разрастанием соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых отмечают серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью.

В этиологии этого заболевания следует отметить ряд особенностей. Во-первых, важно учитывать социально-бытовые характеристики. Так в 1,5 чаще опухоли М.Ж. встречаются в городах, чем в сельской местности. У лиц с высшим образованием в 1,7 раз чаще, чем в неквалифицированных работниц. Мастопатия возникает при частых отрицательных стрессах. Конфликт является главной причиной сильных эмоций. Поэтому важно выявить его источники. Эти источники можно выделить в несколько групп:

1. Неудовлетворенность семейным положением.

2. Бытовые конфликты.

3. Конфликтные ситуации на работе.

4. Психический стресс.

5. Неблагоприятные сексуальные факторы.

При не разрешении этих факторов возможна малигнизация.

Во-вторых, нарушение репродуктивной функции. Эта функция теснейшим образом связана со сложными ритмичными процессами в нервной и эндокринной системах.

В группу риска можно отнести лиц с ранним наступлением менструаций и поздней менопаузой, также лиц, у которых возникают ановуляторные циклы в репродуктивном периоде. Для снижения степени риска, особенно в юности, рекомендуется повышение физической активности, занятия спортом, танцами. В-третьих, это заболевания половых органов. В первую очередь это воспалительные заболевания придатков и матки. В-четвертых, это сексуальные факторы. Обсуждая сексуальные проблемы важно выяснить регулярность, эмоциональность (неудовлетворение, угнетение, подавленность) половой жизни. Если установлена заметная роль сексуальных факторов в возникновении и развитии мастопатии, пациента необходимо лечить совместно с сексопатологом или психотерапевтом. В-пятых, определенную роль играет нарушение инактивирующей способности печени. Лечение гепатитов и холециститов приводит к устранению мастопатии. Пациенты с соматической патологией, провоцирующей мастопатии, должны проходить лечение под наблюдением маммолога и терапевта.

Следует обращать внимание на внешние признаки нарушения эндокринного баланса: конституцию (астеническая неблагоприятная), признаки гипоэстрогении (мужской тип оволосения, гирсутизм, гипоплазия наружных половых органов), ожирение после 45 лет, а также нарушение функции щитовидной железы.

Лицам, имеющим родственников с мастопатией, надо знать, что наследуется только предрасположенность к опухолям, а не признак. Реализация предрасположенности возможна при неблагоприятных условиях. Устранение причин, изменение образа жизни предотвращает развитие заболевания.

Медицинская сестра должна активно выявлять женщин с мастопатией, проводить профилактические мероприятия, беседы, рекомендовать им обследование, формировать по группам риска, наблюдать за их здоровьем и обучать их методике самообследования.

КЛИНИКА

Проявляется заболевание в двух формах: диффузной и узловой.

При мастопатии отмечают боль в железе в середине менструального цикла и перед менструацией. Больные жалуются при этом на уплотнение железы, иногда выделения из соска. Боль характеризуется как колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею.

При пальпации определяют уплотнения дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, умеренную болезненность. После менструации при диффузной мастопатии железа равномерно уплотнена, тяжиста, боль может быть незначительной. При узловой форме определяют малоболезненные одиночные или множественные очаги уплотнения. Они не спаяны с кожей, с соском, окружающими тканями, подвижны, в положении лежа не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Увеличение лимфатических узлов не наблюдается.

Фиброаденома. Возраст больных молодой от 15 до 35 лет. После 40 возможна малигнизация. Опухоль обычно одиночная. Величина опухоли различна. Она имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, положительный симптом Кенига.

Листовидная форма. Эта опухоль имеет слоистую структуру, четко отграничена от окружающих тканей, быстро увеличивается в размерах, капсулы не имеет. Она наиболее часто малигнизируется и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы.

Особенностью в клинике является истощение, синюшность кожи в проекции опухоли.

ДИАГНОСТИКА.

• Пальпаторное исследование у маммолога.
• В соответствии с возрастом и рекомендациями маммологабесконтрастная маммография или УЗИ молочной железы.
• Пункционная биопсия.

ЛЕЧЕНИЕ

Диффузные формы лечатся консервативно. Пациентки должны направляться к специалисту, проходить полное обследование, после чего назначается адекватное лечение. Средний медицинский персонал может рекомендовать правильное питание, обще укрепляющие мероприятия.

Пациенткам рекомендуется снизить вес до нормального. Уменьшить употребление животных жиров до 30% по калорийности (сливочного масла не более 75 гр. в сутки). Желательно строго лимитировать использование маринованных, копченых и вяленых продуктов, жирного мяса и цельного молока. А употребление яиц благоприятно улучшает флору кишечника и снижает возможность заболеть опухолью. Есть сведения, что при исключении из рациона кофе, чая, шоколада и тонизирующих напитков через 2-6 мес. исчезают патологические изменения фиброзно-кистозного характера.

В рацион рекомендуется вводить печень, рыбу, овощи особенно с темно-зелеными листьями, томаты, морковь, сладкий картофель и кукурузу. Также отмечается благоприятное действие при потреблении фруктов особенно плодов цитрусовых, овощей богатых каротином, семейства капусты, продукты из цельного зерна. Для усиления защитных механизмов организма и предупреждения возникновения опухолей необходимо ввести в рацион витамины. Основными противоопухолевыми витаминами являются А, С, Е.

Из методов оперативного вмешательства используется секторальная резекция молочной железы.