СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ АФФЕРЕНТНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ

Термин анестезия от греч. «anastesia» – отсутствие чувствительности. МА вызывают местную потерю чувствительности: болевой, температурной, вкусовой, тактильной. МА в медицинской практике используются как средства для местного обезболивания, т.к. болевая чувствительность исчезает раньше других (кроме этого, потеря других видов чувствительности не имеет практического значения). МА – вещества, которые при прямом контакте с ЧНО и нервными волокнами нарушают образование и проведение в них нервного импульса.

Для большинства МА характерна общая структурная формула:

Ароматическое кольцо (может иметь заместители) через алифатическую цепочку соединено с аминогруппой. Каждый фрагмент молекулы играет определенную роль:

1. Ароматическая часть обуславливает липофильные свойства МА, их способность проникать через клеточные мембраны (мембрана – липофильна).

2. Алифатическая цепочка содержит сложноэфирную или амидную группы, от которых зависит стойкость, а значит длительность действия вещества (эфиры быстро гидролизуются ферментами эстеразами и оказывают более короткое действие, чем амиды).

3. За счёт третичного атома азота в алифатической цепочке могут образоваться соли с кислотами (как правило, гидрохлориды), растворимые в воде.

Растворимая соль поступает из места введения к месту действия МА (нервной структуре). Для того чтобы МА оказал свой лечебный эффект, соль должна гидролизоваться, с высвобождением основания. Этот процесс происходит в слабощелочной среде тканей (в норме рН тканей = 7,35). При воспалительном процессе (рН тканей < 7 – кислая), не будет происходить гидролиз соли и высвобождение основания, активность МА будет снижена или полностью отсутствовать.

Препарат в виде соли легко растворяется в воде, но не обладает активностью. После гидролиза, ионизированная форма МА, способна адсорбироваться на клеточной мембране. Основание МА хорошо растворяется в липидах, легко поглощается нервными структурами и оказывает МА-действие.

Механизм действия МА:

Клеточные мембраны нервных волокон поляризованы, т.е. с одной стороны заряжены «+», а с другой – «–». При возникновении и проведении нервного импульса изменяется проницаемость мембраны для ионов Na⁺ и К⁺. Происходит передвижение ионов через мембрану, возникает местный электрический ток (потенциал действия), распространяется возбуждение. МА, связываясь с мембраной клетки, нарушает её проницаемость для Na⁺ (мембраностабилизирующее действие), потенциал действия не возникает, наступает блок проведение и возникновения импульса.

МА вызывают временный (обратимый) разрыв рефлекторной дуги, в результате чего болевые импульсы, идущие с патологического очага не достигают ЦНС. Обезболивание выполняет щадящую функцию, защищает ЦНС от перевозбуждения. При этом создаются условия для более быстрой ликвидации патологического очага.

Виды анестезии:

1. Поверхностная (терминальная) – лекарственное средство наносят на слизистые оболочки или раневую поверхность, в результате чего устраняется возбудимость ЧНО. Если кожа не повреждена, то эпидермис является барьером для МА.

Поверхностная анестезия применяется:

– офтальмология (обезболивание конъюнктивы и роговицы при травмах, диагностических и операционных вмешательствах);

– ЛОР-практика (операции в полости носа, зева, глотки, гортани, бронхов и др.);

– дерматология (устранение боли при ожогах, язвах, трещинах и др.);

– урология.

Форма выпуска: растворы для наружного применения, порошки, мази, суппозитории, аэрозоли.

	2. Проводниковая (областная) – раствор МА вводят с помощью шприца в пространство около нервного волокна, что приводит к блокаде проведения болевых импульсов по нервным волокнам от ЧНО к ЦНС. Утрата чувствительности происходит во всей той области, которая получает иннервацию от участка нервного волокна, подвергшегося воздействию МА. Используют в хирургии, стоматологии, с терапевтическими целями (при невралгиях).
	3. Инфильтрационная – достигается путем послойного пропитывания тканей раствором местного анестетика. При этом теряют чувствительность ЧНО и нервные волокна. Широко используется в хирургической практике (операционное поле инфильтруется, т.е. пропитывается МА во время продвижения иглы вперед).
	4. Спинномозговая (эпидуральная) – разновидность проводниковой анестезии. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырёх отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. МА вводят через катетер в эпидуральное пространство, где он воздействуют на корешки спинного мозга. Выключается иннервация нижней половины тела. Применяют при операциях на нижних конечностях и органах таза, а также при родах и кесаревом сечении. Чаще используют лидокаин и бупивакаин.

При инфильтрационной анестезии используют большие количества растворов и невысокие концентрации.

При проводниковой и спинномозговой анестезии – количества маленькие, но концентрации растворов выше.

В обоих случаях препараты должны быть малотоксичны. Препараты с высокой токсичностью могут использоваться только местно, чтобы не наблюдалось их резорбтивное действие. При терминальной анестезии важно, чтобы вещество хорошо проникало через слизистые оболочки.

Между нанесением МА и проявлением эффекта существует латентный период. Если не выдержать нужное время и ввести препарат повторно, то может возникнуть передозировка.

Для уменьшения скорости всасывания и продления эффекта, к раствору МА часто добавляется сосудосуживающее средство (вазоконстрикторы) – адреналин, мезатон. Это также уменьшает возможное резорбтивное действие МА.

Требования к МА:

1. Быстрота наступления, достаточная глубина и продолжительность анестезии.

2. Отсутствие отрицательного воздействия на нервные элементы и окружающие ткани.

3. Большая терапевтическая широта.

4. Пригодность для различных видов анестезии.

5. Желательно наличие сосудосуживающих свойств, растворимость в воде, устойчивость при стерилизации.

Химическая классификация МА:

I. Сложный эфир парааминобензойной кислоты – ПАБК (прокаин, бензокаин, тетракаин)

II. Амиды различных органических кислот (лидокаин, тримекаин, бупивакаин, артикаин)

Терапевтическая классификация МА:

1. Средства только для поверхностной анестезии (бензокаин, тетракаин)

2. Средства преимущественно для инфильтрационной и проводниковой (в том числе спинномозговой) анестезии (прокаин, бупивакаин)

3. Средства для всех видов анестезии (лидокаин, тримекаин*, артикаин*)

* – требуют повышения концентрации для поверхностной анестезии

Классификация МА по продолжительности действия:

1. Короткой продолжительности действия (до 30 минут) – прокаин, бензокаин, тетракаин

2. Средней продолжительности действия (до 2-4 часов) – лидокаин, тримекаин, артикаин

3. Длительного действия (8-10 часов) – бупивакаин

КОКАИН

Является сильным МА (активнее прокаина в 10 раз). Из-за высокой токсичности применяются только для терминальной анестезии в офтальмологии и ЛОР-практике (0,5-5 % растворы).

Необходимо помнить, что при нанесении на слизистые оболочки кокаин может всасываться и вызывать явление интоксикации (известны случаи летального исхода при нанесении на слизистые носа, гортани, прямой кишки).

При резорбтивном действии наблюдается: повышение АД, тахикардия, тремор, выраженное возбуждение ЦНС (беспокойство, бессонница, эйфория, галлюцинации). При повторном приеме возникает пристрастие – кокаинизм.

Преобладает психическая зависимость. При передозировке смерть наступает от сердечной или легочной недостаточности.

НОВОКАИН (МНН: ПРОКАИН)

Обладает выраженной анестезирующей активностью, но уступает другим препаратам. Имеет большую терапевтическую широту, относительно низкую токсичность. Длительность действия 30 минут (в некоторых случаях до 1 часа).

Резорбтивное действие: угнетение ЦНС, тормозит проведение нервного импульса на периферии (н-холинолитик), понижает АД, замедляет работу сердца (слабое антиаритмическое действие).

Через слизистые оболочки проходит плохо, для терминальной анестезии, как правило, не используется (нужны 10-20 % растворы).

Показания:

– инфильтрационная анестезия (0,25-0,5 % растворы);

– проводниковая анестезия (2 % раствор).

Побочные эффекты: повышает чувствительность, которая проявляется в виде разнообразных аллергических реакций, снижение АД, коллапс, шок.

Прокаин и другие производные ПАБК уменьшают противомикробное действие сульфаниламидных препаратов.

Форма выпуска: ампулы, капли ушные, глазные.

При заболеваниях прямой кишки – в суппозиториях, мазях.

Для уменьшения болей при различных состояниях может использоваться в комбинации с другими средствами («Меновазин»).

АНЕСТЕЗИН (МНН: БЕНЗОКАИН)

Не может образовывать солей (нет третичного атома азота в алифатической цепочке), а значит, не дает растворимых в воде соединений. При применении местно не токсичен.

Показания: терминальная, нехирургическая анестезия.

а) комбинированные суппозитории при заболеваниях прямой кишки («Анестезол»);

б) в дерматологии – раневая, ожоговая, язвенная поверхность (мази, аэрозоль «Олазоль»);

в) заболевания ЖКТ (язвенная болезнь, гастрит) – таблетки внутрь «Белластезин», «Беллалгин», суспензия «Алмагель А»;

г) при невралгиях, миалгиях – «Меновазин» – спиртовой раствор для растирания.

ДИКАИН (МНН: ТЕТРАКАИН)

Сильный МА, в 20 раз сильнее и токсичнее прокаина.

Хорошо всасывается через слизистые оболочки. Ограничено используется при поверхностной анестезии в глазной практике. Анестезия наступает через 1 минуту и продолжается в течение 15-20 минут.

Форма выпуска: глазные капли (аптечного изготовления).

Препарат «Анти-ангин формула» – пастилки от кашля.

ЛИДОКАИН (МНН)

Используется для всех видов анестезии. Обладает выраженной активностью и малой токсичностью. Действует сильнее, быстрее и продолжительнее прокаина. Превосходит прокаин по силе в 2,5 раза, и действует в 2 раза дольше (2-4 часа). Обладает антиаритмическим действием.

Показания: стоматология, ЛОР-практика, акушерство, гинекология, эндоскопические и инструментальные исследования (ФГДС), дерматология (ожоговая поверхность, вскрытие абсцессов, смена повязок и др.).

Побочные эффекты: со стороны ССС, ЦНС.

Форма выпуска: ампулы (инфильтрационная и проводниковая анестезии), аэрозоль (спрей), ТДТС Версатис (поверхностная анестезия), капли глазные, ушные, гель.

Входит в состав комбинированных препаратов: ушные капли «Отипакс» (лидокаин + феназон – анальгетик), мазь для ректального применения и суппозитории ректальные «Проктозан» (лидокаин + буфексамак – противовоспалительный препарат + субгаллат висмута и титана диоксид – вяжущие средства).

ТРИМЕКАИН (МНН)

В 2-3 раза активнее лидокаина, но более токсичен. Обычно хорошо переносится. Входит в состав мази «Левосин» – для заживления ран.

МАРКАИН (МНН: БУПИВАКАИН)

По строению близок к лидокаину. Наиболее активный и длительно действующий МА (до 8-10 часов). Токсичность выше, чем у других МА. При передозировке – угнетение ССС, судороги.

Показания: длительная инфильтрационная и проводниковая анестезия.

Форма выпуска: ампулы.

УЛЬТРАКАИН Д (МНН: АРТИКАИН)

Малотоксичен, пригоден для всех видов анестезии. Оказывает быстрый эффект. В 6 раз активнее прокаина, в 2 раза – лидокаина.

Показания: оперативные и диагностические вмешательства, акушерство, стоматология, болевые синдромы.

Побочные эффекты: аллергические реакции, местное раздражение.

Форма выпуска: ампулы, картриджи.

Комбинированные препараты: «УЛЬТРАКАИН Д-C», «УБИСТЕЗИН», «СЕПТАНЕСТ» – содержат артикаин и адреналина гидрохлорид.