Тема № 4. Принципы и правила биомедицинской этики (4часа)

1.Принцип «не навреди».

2. Принцип «делай добро».

3.Принцип «уважения автономии пациента»,

4.Принцип справедливости.

5.Правило правдивости.

6.Правшю конфиденциальности,

7.Правило информированного согласия.

8.Типы и формы взаимодействий врача и пациента

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно но поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге «Принципы биомедицинской этики».

Следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чилдреса, можно в систематической, компактной и удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа.

1. Принцип «не навреди». Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: «primum non nocere», что переводится на русский как «прежде всего — не навреди (или — не повреди)», где слова «прежде всего» могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, — как определить, что именно понимается под «вредом» применительно к сфере биомедицины, главным образом — применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить такие формы «вреда»:

1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный).

Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному. Что касается первым — неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность, в частности согласно ст. 124 «Уголовного Кодекса РФ».

Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответственным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обязанностей и, во-вторых, за те последствия, которые повлекло его бездействие. При этом, если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска.

Иное дело — когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литературе, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: «Если среди вас есть врач, просим его оказать помощь». В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие каким-то путем узнают о его профессии, будет весьма непросто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридической ответственности). Однако в моральном отношении такое бездействие явно будет предосудительным.

Вторая разновидность — вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, — просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно — тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, конечно же, безусловно заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда — вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо «техническое», но и моральное содержание — тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово «обычно». Одно дело — если речь идет о рядовом, «среднем» враче, и совсем другое — если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда — это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет» в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны, — со стороны пациента, — то можно будет увидеть самые разные виды вреда.

Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо напротив — в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинства, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред — который теперь уже оказывается неизбежным, — хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с благой целью — ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом.

Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип «прежде всего — не навреди» буквально, то есть в смысле избегания вообще какого-то ни было вреда, то врачу следовало просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.

В отличие от всех других перечисленных нами ранее разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в данном случае — и это стоит подчеркнуть еще раз — речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Конечно, вред, наносимый врачом, может относиться не только непосредственно к пациенту. Скажем, в ситуации, когда есть угроза жизни беременной женщины, может возникнуть необходимость аборта, то есть нанесения непоправимого вреда невинному человеческому существу. Или другой пример: жизнеподдерживающее лечение для одного больного может обернуться вредом для других, которые не смогут — в силу нехватки соответствующих ресурсов — получить доступ к аппаратуре, способной сохранить им жизнь. В таких ситуациях, хотя принцип «не навреди» и сохраняет силу, однако одного его оказывается недостаточно для взвешенного и морально оправданного выбора.

Таким образом, принцип «не навреди» имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) — неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности.

Отметим, наконец, следующее. Вред, который могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным либо ненамеренным. О намеренном вреде мы можем говорить в случаях как преступного (со злым умыслом) причинения вреда, так и тогда, когда по медицинским показаниям вред объективно необходим (неизбежен). Его можно предвидеть заранее и оценить возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями причиняют ненамеренный вред. Здесь возможны два варианта: вред как следствие нежелания задуматься о возможных последствиях и как следствие неконтролируемых внешних обстоятельств.

2.Принцип «делай благо». Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.

Принцип «не навреди» известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.

Принцип же «делай благо» (или «твори добро») — это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий.

Принцип «делай благо» акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа «делай благо». Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно в, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.

Естественно, в разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Так, утилитаристы считают ее непосредственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта она является требованием, вытекающим из категорического императива — если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай» и сам добро другим. А Д.Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от того, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах.

До сих пор мы обсуждали принцип «делай благо» применительно к таким ситуациям, в которых обе участвующие стороны не связаны между собой какими-либо специальными отношениями. Однако в тех случаях, когда такие отношения существуют, обязанность делать добро становится более весомой.

Скажем, если человеку предлагают пожертвовать для пересадки свою почку, которая может спасти жизнь кому-то, кто не является его родственником, то нельзя сказать, что для этого человека такое самопожертвование является обязанностью (а наше законодательство просто запрещает этот род донорства). Если же потенциальным донором почки является один из родителей, а реципиентом — их ребенок, то такой акт благодеяния будет представляться много более обязательным. Здесь отношения — специальные в том смысле, что быть родителем — значит выступать в определенной социальной роли, которая налагает достаточно очевидные обязательства.

Другой тип специальных отношений — отношения, определяемые каким-либо соглашением, договором (далеко не всегда, отметим, зафиксированным в виде документа), которым могут обусловливаться действия, направленные на обеспечение блага участвующих сторон.

Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага — это отношения между профессионалом, с одной стороны, и клиентом, пациентом, то есть потребителем услуг профессионала — с другой. Профессионал — это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т.п., тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью.

Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей непричинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит — каждого человека и общества в целом. Когда, к примеру, были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив — не предпринимать меры было бы морально безответственным.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы — обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения — предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже — в случае паллиативной медицины — облегчить боли и страдания умирающего.

Отметим: в клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга распространяется на отношение вступающего во врачебное сословие к своему учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к пациентам, то в этом смысле клятва оказывается не столь категорически обязывающей: здесь врач выступает скорее как представитель гильдии или цеха — корпорации, добровольно вступающий в. контакт с теми, кто хочет и может обратиться к нему за помощью. Его социальная роль в отношениях с ними — это роль «благодетеля» в буквальном значении слова, то есть того, кто делает благо.

В современной же медицине на первый план выступают обязательства врача по отношению к обществу и, разумеется, к своим пациентам, как прошлым, так и нынешним. Основанием таких обязательств можно считать, скажем, полученное врачом образование (а сегодня оно если не целиком, тот преобладающей мере осуществляется за счет ресурсов общества) и те привилегии, которые общество дает этой профессии (хотя применительно к сегодняшнему отечественному здравоохранению разговор о привилегиях медиков, видимо, будет воспринят едва ли не как издевка), или предоставляемую благодаря работе с пациентами возможность приобретать и совершенствовать практическое мастерство; а также проводить исследования. В целом, в отличие от времен Гиппократа, для современного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной.

Другая проблема, связанная с принципом «делай благо», состоит в следующем: кто определяет содержание того блата или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...» Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского «раter» — отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин «патернализм» по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных либо граждан - с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов, т.е. принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же они, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слона, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью «патерналистского правительства» великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультирования. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где, определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.

Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей, ценности врача, а следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.

3. Принцип уважения автономии пациента. В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента, понятие автономии, является одним из ключевых в этике, поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:

1) преднамеренно (на философском языке — интенционально), то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом;

2) с пониманием того, что именно он делает;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

В соответствии с первым условием действие, когда оно носит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени.

Рассматриваемый принцип не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии пациента, в частности того, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего.

Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств.

Одновременно он является и конкретным выражением этого представления. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам определять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих целей безотносительно к целям (здесь можно добавить — к желаниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу и тем самым отказывает ему в автономии.

В связи с этим Кант высказывает такое соображение, легшее сегодня в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, декларации и иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторону медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: «Каждая личность — самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага»

Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало — бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.

Существенно иначе идея автономии звучит в утилитаризме Дж.С.Милля. Он
подчеркивал то обстоятельство, что внешний контроль над действиями индивида
необходим только для того, чтобы предотвратить вред другим индивидам и что
гражданам должно быть позволено реализовывать свой потенциал в соответствии с собственными убеждениями до тех пор, пока они не посягают на свободу других. Таким образом, Милль ставит во главу угла невмешательство в автономные решения и действия другого, тогда как для Канта суть моральных требований прежде всего в том, что они предполагают уважение личности этого другого. Однако при всех фундаментальных различиях их взглядов оба мыслителя в данном случае обосновывают одно — принцип уважения автономии.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Существенно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновывается другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным — он действует, как говорилось выше, лишь рrima facie. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа «не навреди», то возникает необходимость нарушить один из них.

До сих пор речь шла о негативных требованиях, проистекающих из принципа уважения автономии — о необходимости избегать ограничивающих воздействий, таких как обман или принуждение, препятствующих автономному поведению. Однако этим дело не исчерпывается, поскольку из данного принципа вытекают и определенные следствия позитивного плана, которые имеют особое значение в контексте взаимоотношений между врачом и пациентом. Так, применительно к биомедицинским исследованиям и к практике здравоохранения рассматриваемый принцип предполагает не только то, что не следует чинить помех автономным действиям пациента (либо — в биомедицинском исследовании — испытуемого), но и более того: необходимо способствовать осуществлению его автономии, например, путем сообщения ему достоверной информации.

Вообще говоря, в отношениях между людьми действует правило «не лги», однако нет обязательства сообщать имеющуюся у меня информацию другому. Но отношения между врачом (экспериментатором) и пациентом (испытуемым) несимметричны в том смысле, что первый обладает знаниями, которых нет у второго. Поэтому первый должен не только сообщить второму необходимую информацию, но и обеспечить ее понимание и добровольность решения пациента.

Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно — детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом — «делай благо», то есть в данных ситуациях в смысле: действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить.

4. Принцип справедливости. Существует несколько форм справедливости (например, процессуальная, карающая, компенсаторная). В сфере здравоохранения главное значение приобретает гак называемая дистрибутивная, гаи распределительная справедливость, занимающаяся вопросами надлежащего распределения блага в сфере здравоохранения в условиях дефицита. Распределение осуществляется на макро- и микроуровнях. Вопросы макрораспределения — это распределение блага, услуг на уровне социума, они являются сферой нравственной политики и неразрывно связаны с экономическими вопросами. Проблемы макрораспределения включают в себя финансирование лечебных и профилактических программ, научно-исследовательской работы, медицинского образования, массового просвещения в вопросах здоровья. В условиях дефицита средств решения в этой области должны быть продуманными и справедливыми. Несмотря на важность вопросов макрораспределения, вопросы микрораспределения являются более насущными для работников здравоохранения. Микрораспределение ограниченных ресурсов имеет отношение к проявлению справедливости в конкретных клинических случаях.

В результате дефицита возможностей предоставления лечения возникают вопросы: кому это лечение будет предоставляться, если невозможно пролечить всех нуждающихся? Кто будет решать эти вопросы? Каковы критерии принятия подобных решений?

Выбор кандидатов для лечения в основном делится на два этапа. Первый этап — это предварительный отбор, основанный на медицинских показаниях. Второй более трудный этап — это конечный отбор из предварительно отобранных кандидатов. Если первый этап отбора находится в компетенции медиков, то для финального отбора необходимо привлечь критерии немедицинского характера. Одна из альтернативных установок это невозможность принудительного отбора, за исключением тех случаев, когда кто-то из нуждающихся добровольно отказывается от лечения. Вторая установка — это неоправданность выбора на основании платежеспособности пациента. При этом Р.Бич называет этот способ «одним из наименее оправдательных способов распределения спасательной» технологии». Необходимо помнить, что экономические критерии не должны подменять критерии этические.

Следующая неудачная, установка заключается в попытке осуществить
окончательный отбор пациентов на основе строгих медицинских критериев. Этот
подход уменьшает значение морального фактора в принятии решения, т.к.
основывается на преобладании медицинского аспекта над другими аспектами
жизни.

Альтернативный подход в микрораспределении — это учет незащищенности. Здесь пациенты отбираются на основе уязвимости, связанной либо с их общественным положением, либо с особым риском, как в старой поговорке «сначала женщины и дети». Как известно, незащищенность, как и благосостояние, трудно определить. Это зависит от культурных, традиционных представлений. Общий учет незащищенности может быть включен в более результативные подходы.

Другой подход — это учет социальной значимости, согласно этому подходу, индивиды отбираются на основе их социальной ценности. Однако, подход по меркам социальной значимости может свести человека к выполняемой им социальной ролью, связям и функциям. Он снижает достоинство человека как личности, которое не может быть сведено к его вкладу в развитие общества.

В микрораспределении можно выделить два основных альтернативных подхода. Первый основан на праве первого — «кто первым пришел», в его основе - естественная случайность (везение). Второй — это выбор наугад. Ни один из выше упомянутых подходов не содержит справедливости в форме равенства, одинакового доступа и одинаковой возможности. Бичамп и Чилдрес утверждают, что в ситуации жизни и смерти равенство может обеспечиваться очередностью, лотереей или выбором наугад, в зависимости от обстоятельств. Наиболее приемлем принцип «право первого», когда невозможно использовать принцип предпочтения по социальной значимости. Лотерейный выбор на второй стадии — это форма выбора наугад или создание искусственной случайности. По мнению Чилдреса, этот метод наиболее подходит для «сохранения значительной степени личного достоинства, обеспечивая равенство возможностей». В условиях очередности выбор наугад не нарушит отношения доверия между врачом и пациентом. Пациент знает, что он не будет оставлен ради более финансово «привлекательного» пациента. При этом не унижается его чувство собственного достоинства. Но выбор наугад имеет свои недостатки, и немногие поддерживают его применение во всех случаях без исключения. Но исключения должны быть редки и тщательно контролируемы, чтобы не нарушать моральные и другие ценности, сохраняемые в выборе наугад.

Этические правила взаимоотношений медицинского работника и пациента. Взаимоотношения между представителями различных медицинских профессий (врачами, медсестрами, администраторами, фармацевтами, социальными работниками и т.д.) и пациентами образуют сложную социальную сеть, через которую реализуются индивидуальные, групповые и государственные интересы, связанные с вопросами охраны здоровья. Основные этические принципы, которые можно использовать для осмысления и разрешения острейших моральных проблем, порождаемых научно-техническим прогрессом в области здравоохранения: принцип «не навреди», принцип «делай благо», принцип уважения автономии пациента, принцип справедливости.

Теперь мы дополним эти основополагающие принципы этическими нормами, которые играют особо важную роль в регуляции взаимоотношений медика я пациента. Мы будем именовать их правилами. Правила носят более частный характер, чем принципы. Это правила правдивости, конфиденциальности и информированного согласия.

5.Правило правдивости. Что означает быть правдивым? Быть правдивым — прежде всего значит сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Некоторые этики считают, что в понятие правдиво<