Коррекция и починка сколов.

Для соединения старого и нового композита, необходимо сделать поверхность шершавой. Используйте для этого алмазный бор или пескоструйный аппарат. Площадь сцепления должна быть увеличена , не меньше чем на 2 мм вокруг места соединения. Обезжирьте поверхность спиртом или ацетоном, высушите её и нанесите тонким слоем специальную адгезивную жидкость - Dialog Bonding Fluid. Если остались места без покрытия бондингом сделайте нанесение ещё раз, слой должен быть максимально тонким. После его нанесения полимеризуйте работу в аппарате Spektra LED Combi в течении 30 секунд. По завершению полимеризации на поверхности композита не должно быть явных видимых подтеканий бондинга. Если вы всё сделали правильно, можно наносить композитный материал по традиционной технике. В последние годы ведутся работы по созданию облицовочных материалов на основе гелиокомпозитов. Созданный для них специальный опаковый материал хорошо маскирует металлический цвет каркаса комбинированной коронки или мостовидного протеза, а также обеспечивает прочное сцепление облицовочного слоя с металлом. Однако наиболее надежная ретенция осуществляется все же при применении шариков (перлов). Параллельно с этим разрабатываются металлопластмассовые конструкции несъемных протезов, основанные на химическом соединении двух разнородных материалов или использовании специальных клеевых смесей.

Наложение литой комбинированной конструкции не представляет больших трудностей, если предварительно был точно изготовлен металлический каркас. При проверке готовой коронки коррекции подвергается лишь облицовочная часть. Наиболее качественно она может быть приготовлена на комбинированной модели, когда опорный и соседний с ним зубы отлиты из высокопрочного гипса. Применение обычного медицинского гипса дает менее точные результаты, так как этот гипс легко повреждается и стирается во время работы.

Точность изготовления облицовки проверяется копировальной бумагой. На участках с выявленными отпечатками зубов-антагонистов и рядом стоящих пластмасса стачивается небольшими слоями, что позволяет избежать образования межзубных промежутков. В последнюю очередь оценивается качество восстановления анатомической формы. В случае необходимости осуществляется коррекция. Блеск сошлифованных участков восстанавливается полировкой, и конструкция цементом фиксируется на опорном зубе.

Под вкладкой понимают протез, предназначенный для восстановления анатомической формы и замещения дефектов твердых тканей зуба. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали, повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты, острые и хронические травмы.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВКЛАДОК:

- дефекты коронок зубов различного происхождения, которые не могут быть замещены путем пломбирования;

- встречные вкладки на боковых зубах предупреждают повышенную стираемость, являясь средством ее профилактики;

- при малых включенных дефектах зубных рядов вкладки могут играть роль опорных элементов мостовидного протеза;

- шинирование зубов при пародонтите с помощью вкладочных (балочных) шин.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ВКЛАДОК:

- очень глубокие и плохо доступные полости, погруженные под десну;

- дефекты в зубах с низкой и сплюснутой коронкой.

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ВКЛАДОК:

- методика изготовления вкладки исключает возможность неправильного формирования полости;

- предварительная припасовка дает возможность создать вкладку без нависающих краев, сохраняя сферичность апроксимальной стенки м правильный межзубной контакт,

- при изготовлении металлической вкладки создание фальца по краю полости и покрытие его литой частью вкладки предохраняет пограничные эмалевые призмы от отломов и исключает возможность возникновения вторичного кариеса,

- возможность полирования всех наружных поверхностей, в том числе и апроксимальных, до цементирования также является большим неоспоримым преимуществом вкладки. Апроксимальные поверхности пломбы обычно недоступны для полирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВКЛАДОК.

1. По положению в зубе:

а) Inlay- ящикообразная форма, располагающаяся внутри зуба, точно повторяет его анатомическую форму и окклюзионную поверхность;

б)Onlay- с фальцем наружу;

в)Overlay- сохранена одна стенка зуба, остальное из вкладки;

г)Pinlay – вкладка с дополнительными полостями или штифтовыми включениями для фиксации.

2. По материалу:

а) металлические (золото, кобальтохромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав);

б) пластмассовые;

в) керамические (система IPS=Empress, Cerec)

г) комбинированные (металл + пластмасса, металл + керамика);

3. По методу изготовления:

а) прямого;

б) непрямого.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ВКЛАДОК.

Вкладка, как протез части коронки зуба, в отличие от пломбы изготавливается в лаборатории и укрепляется в предварительно сформированной полости фиксирующим материалом. В связи с этим к полостям предъявляются особые требования, соблюдение которых обеспечивает возможность свободно выводить восковые модели вкладок и устанавливать протезы.

Для обеспечивания надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости следует соблюдать следующие основные принципы:

1. Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно выводиться.

2. При формировании полости для предупреждения рецидива кариеса проводиться профилактическое расширение.

3. Дно и стенки полости должны быть устойчивыми к жевательному давлению.

4. При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать пункты.

5. Полость должна иметь достаточную глубину, погружаться в дентин и не смещаться под влиянием жевательного давления.

6. Полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки.

7. Профилактика откола истонченных краев эмали проводится путем создания скоса по краю полости или литой жевательной поверхности.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ 1-ГО КЛАССА.

При подготовке полости 1-го класса необходимо бережно относиться к бугоркам и соединяющим перемычкам. Их сошлифовывание резко ослабляет зуб и может привести к отколу бугорка, стенки или всей коронки. Следует также избегать формирования острых углов между стенками и дном. Дно полости формируют перпендикулярно стенкам, допустим легкий наклон его в сторону наиболее толстой стенки. Наклон дна к истонченной стенке быстро приведет его к отколу.

Форму дна полости можно затем исправить наложением подкладки из цемента. При этом нужно помнить, что цемент не должен заполнять углы полости, поскольку это ухудшит фиксацию вкладки.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ 2-ГО КЛАССА.

Препарирование полости начинают с сепарации мезиальной или дистальной поверхности зуба алмазным или карборундовым сепарационным диском, который должен располагаться параллельно оси зуба. Затем фиссурным бором формируются полости на контактных и окклюзионных поверхностях зуба. Бор должен располагаться соответственно оси зуба, чтобы стенки полости были параллельны. Придесневая стенка должна располагаться на уровне десневого края или немного ниже его для предупреждения развития вторичного кариеса.

Для предупреждения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки на жевательной поверхности формируют дополнительную полость сложной формы (креста, ласточкиного хвоста).

Для обеспечения прочности зуба ширина перемычки, соединяющей основную и дополнительную полости, не должна быть меньше 1/3 ширины жевательной поверхности. Более широкая перемычка может ослабить стенки полости и способствовать их отколу. При кариозном поражении двух контактных поверхностей необходимо формировать полость П-образной формы.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ 3-ГО КЛАССА. При поражении только контактной поверхности и отсутствии рядом стоящего зуба создают полость в виде треугольника с основанием, обращенным к цементно-эмалевой границе, а вершиной – к режущему краю.

Дно полости должно быть выпуклым, параллельным контактной поверхности зуба. При наличии соседнего зуба полость по форме приближается к кубу. Для предупреждения смещения вкладки формируют дополнительную полость на небной поверхности в виде ласточкиного хвоста.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ 4-ГО КЛАССА.

На зубах с тонким режущим краем формирование дополнительных полостей и фиксирующих площадок проводят только на небной поверхности зуба в области слепой ямки или бугорка. Зубы с широким режущим краем, у которых между слоями эмали находится достаточная толщина дентина, позволяют сформировать в нем полость или фиксирующую площадку.

При разрушении одного угла зуба формируют полость ящикообразной формы и создают паз, идущий по режущему краю. При большом дефекте в конце фиксирующего паза делают углубление в виде канала для штифта. При поражении двух углов формируют две полости и соединяют их пазом, идущим по режущему краю. При отколе режущего края создают скос в сторону языка или неба. После этого формируют ложе для вкладки и создают вертикальные каналы для штифтов в зонах безопасности.

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ 5-ГО КЛАССА.

При подготовке полостей 5-го класса чаще всего их формируют в виде эллипса или овала, стараясь избегать симметрии. Учитывая зоны безопасности, дно полости делают выпуклым, стенки взаимно параллельными. Фиксацию вкладок в полостях большой площади улучшают парапульпарными штифтами.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВКЛАДОК.

При протезировании вкладками используются четыре способа их изготовления: прямой, обратный, комбинированный, компьютерное фрезерование.

Следует отметить, что использование прямого и обратного способа изготовления вкладок предполагает, как правило, два посещения больного. Поэтому полости в зубах должны быть закрыты временным пломбировочным материалом.

Прямой способ изготовления вкладки состоит из следующих этапов:

- формирование полости;

- моделирование вкладки из воска;

- выведение восковой репродукции;

- литье вкладки;

- проверка (припасовка) в полости рта;

- укрепление цементом в зубе и полирование.

Для моделирования вкладки прямым методом зуб обкладывают ватными валиками или накладывают коффердам. Дно и стенки полости слегка увлажняют водой или специальным раствором. Затем разогревают палочку моделировочного воска в теплой воде или осторожно над пламенем горелки. При перегревании расплавленный воск теряет свои физико-механические свойства, резко увеличивается его усадка после остывания.

Пальцами истончают палочку воска, создавая конус, который с усилием вдавливают в полость. Жевательную поверхность антагонистов смазывают вазелином и просят пациента сомкнуть зубы. Затем моделируют вкладку, учитывая анатомическую форму восстанавливаемого зуба, антагонистов, симметричности и соседних зубов.

Для выведения восковой модели вкладки используют стальную проволоку толщиной 0,8-1 мм с насечками. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наружным концом. При большой протяженности вкладки используют штифт с двумя концами, имеющий П-образную форму.

Концы штифта нагревают над пламенем и погружают в модель вкладки, чтобы его ось совпадала с направлением выведения вкладки. Затрудненное выведение обусловлено недостаточной подготовкой полости, отсутствием дивергенции стенок, прилипанием воска к сухой (несмоченной) поверхности зуба.

Обратный способ состоит из следующих этапов:

- препарирование полости;

- получение оттиска;

- создание репродукции вкладки на модели;

- замена воска на металл, фарфор или пластмассу;

- припасовка вкладки на модели;

- проверка вкладки в полости рта;

- укрепление вкладки цементом и ее окончательная отделка.

При использовании этого метода должен быть получен двойной оттиск. Для этого используются силиконовые материалы, а затем получается разборная модель челюсти из прочного гипса.

Дно и стенки полости на модели, за исключением фальца, изолируют лаком для компенсации усадки и создания места для цемента, вкладку из тугоплавкого воска моделируют с учетом окклюзионных взаимоотношений и анатомической формы зуба. Затем заменяют воск на пластмассу или металл. Разборная модель позволяет провести предварительную припасовку вкладки и проконтролировать плотность ее прилегания. Если вкладка не отлилась или ее цвет не соответствует цвету зубов, можно провести повторное моделирование. После припасовки вкладка проверяется в полости рта, полируется и укрепляется цементом.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ ВКЛАДОК ИЗ КОМПОЗИТНЫХ МАТЕРИАЛОВ.

Требования к функциональным и эстетическим показателям реставрационных материалов постоянно растут. В связи с этим интерес стоматологов вызывает применение в ортопедической стоматологии реставрации из композитных материалов. Фирмой Ivoclar разработан композиционный материал SR-Isosit inlay/onlay. Вкладки, изготовленные из композитных материалов, являются альтернативой традиционным методам реставрации зубов с помощью современных пломбировочных материалов.

Материал SR-Isosit inlay/onlay относится к группе гомогенных композитов, матрица которых насыщена микронаполнителями, составляющими 73-76% от общего веса или 54-58% от общего объема. К гетерогенным композитам относятся такие материалы, как SR-Isosit-N, применяемые для облицовки коронок и мостовидных протезов, и также Heliomolar, светоотвердевающий пломбировочный материал. Матрица этих материалов наполняется и микронаполненными и макронаполненными преполимеризатами.

В сравнении с другими аналогичными материалами SR-Isosit inlay/onlay отличается более высоким модулем упругости, благодаря чему вкладки противостоят большой жевательной нагрузке и не передают ее на ослабленные стенки зуба. Высокий показатель модуля упругости позволяет использовать материал для устранения больших дефектов тканей зуба. Недостатком материала можно считать то, что он является достаточно твердым и хрупким, и это свойство нужно учитывать при работе с вкладкой.

Преимущества вкладок из такого материала в том, что они достаточно эстетичны. Эти вкладки плохо проводят тепло и не нуждаются в серьезной изоляции при устранении дефектов живых зубов. Преимуществом также является возможность провести починку ее непосредственно в полости рта с помощью светоотверждаемых композитов. Методика изготовления вкладки позволяет воссоздать окклюзионную поверхность с учетом функциональных особенностей зубочелюстной системы пациента. Такие вкладки рекомендуют использовать при замещении дефектов твердых тканей премоляров и моляров, так как при реставрации резцов и клыков целесообразно использовать метод прямого пломбирования.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВКЛАДОК ИЗ МАТЕРИАЛА SR-ISOSIT INLAY/ONLAY:

1-кариозные полости 1-го класса по Блеку;

2-большие дефекты тканей зуба в премолярах и молярах;

3-восстановление бугров;

4-профилактическая реставрация бугров.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ:

- обследование пациента;

- обезболивание;

- препарирование полости под вкладку;

- покрытие внутренней поверхности полости изоляционным лаком типа Dentin-protector;

- снятие двухслойного оттиска;

- закрытие полости временной повязкой;

- припасовка вкладки в полости рта;

- протравливание эмалевого края полости в течении 45 сек типа email-preparator;

-фиксация вкладки в полости зуба с помощью Dual-cement;

-окончательная полировка края вкладки.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ:

- изготовление двух рабочих моделей из супергипса и обычного гипса и вспомогательные модели;

- обработка рабочей модели из обычного гипса сепарирующей жидкостью Isosit-fluid;

- моделирование вкладки материалами из набора SR-Isosit inlay/onlay;

- полимеризация вкладки на гипсовой модели в аппарате Ivomat

- полировка внешней поверхности вкладки и пескоструйная обработка ее внутренней поверхности;

- обработка вкладки на рабочей модели из супергипса с контролем окклюзионных контактов в артикуляторе.

ПРИМЕНЕНИЕ СТЕКЛОВОЛОКОННОЙ ТЕХНОЛОГИИ.

Альтернативное металлокерамике протезирование является протезирование с помощью Sculpture FibreKor. Sculpture- керомер (поликерамика), представляет из себя органическую матрицу PCDMA со встроенными при помощи силанизации неорганическими керамическими наполнителями. При полимеризации светом, приобретает свойства, объединяющие преимущества керамических и полимерных материалов. FibreKor- силанизированное стекловолокно, связанное с органической матрицей. После полимеризации приобретает прочность, не уступающую металлическим сплавам.

Помимо изготовления вкладок, также рекомендуется для изготовления накладок, виниров, одиночных коронок, мерилендских мостов, реставраций на имплантатах.

На основании независимых исследований установлено, что материалы, используемые в системе Sculpture/FibreKor, гипоаллергенны и нетоксичны. При использовании этой системы требуется меньшая обработка под реставрацию, не требующая депульпирования. Обработка зуба с уступом над десной не провоцирует развития заболеваний пародонта.

В основе высокой эстетичности реставраций, изготовленных из Sculpture/FibreKor, лежит сохранение натуральной оптики зуба. В качестве наполнителя облицовочного материала выступают керамические компоненты, что обеспечивает высокую эстетику реставраций. Также, следует отметить наличие большого количества модификаторов, специальных эффектов и интенсивных красителей облицовочного материала Sculpture и пятицветную гамму стекловолокна FibreKor .

Вкладки из композитных материалов изготавливают из мелкозернистых гибридных композитов с неорганическими наполнителями. Методика изготовления предусматривает прямой способ непосредственно в полости рта пациента, или непрямой, когда вкладки изготавлива ют в зуботехнической лаборатории после предварительного получения оттиска и изготовления модели.
Предварительно выбирают цвет с помощью специальных цветовых колец. Интенсивным окрашиванием можно создавать специальные эффекты, например, в фиссурах.
При прямом способе изготовления полость после препарирования изолируют специальным средством. Далее, применяя материал светового отверждения, моделируют пломбу с использованием послойной методики. В многоповерхностных полостях предварительно накладывают прозрачную пластмассовую матрицу и надежно заклинивают. Окклюзию и артикуляцию можно отшлифовать непосредственно в полости рта пациента. Вкладку вынимают из полости, полируют и потом подвергают конечной обработке светом и/или теплом. Этим достигается дополнительное связывание компонентов мономера в структуру полимера, количество свободных связей уменьшается. Готовые вкладки из композитных материалов имеют улучшенные физические свойства (модуль эластичности, прочность на изгиб, твердость), уменьшенную водопоглощаемость и полимеризационную усадку. Окончательная обработка устраняет напряжения в материале.
В обширных полостях более целесообразно применение непрямой методики. В артикуляторе можно создать оптимальную окклюзионную и артикуляционную форму. Апроксимальный контакт проверяют на необточенной модели. При использовании системы (SR-Isosit*) первые появившиеся на рынке вкладки полимеризовали воздействием давления и тепла. В настоящее время для изготовления вкладок из композитных материалов в большинстве случаев применяют мелкозернистые гибридные композиты светового отверждения.

Если при прямом методе вкладку изготавливают за одно посещение, то при непрямой методике необходимо два посещения.
Полупрямая техника заключается в препарировании полости и снятии частичного оттиска. Модель готовят из силикона высокой твердости. Вкладку изготавливают на специальной модели и цементируют в полости. Все мероприятия выполняют за одно посещение. Однако данная методика не нашла широкого примения.
Композитные материалы, полимеризующиеся под действием тепла, имеют степень конверсии 90%. Это означает, что остается лишь незначительное количество двойных связей, с которыми впоследствии может связываться фиксирующий композит. Уже спустя несколько месяцев в этих системах можно обнаружить дефекты на участке композитного стыка.
Вкладки из композитных материалов светового отверждения обладают меньшей степенью конверсии при наличии остаточных двойных связей от 25 до 40% и надлежащей связью с фиксирущим композитом.
Как при прямом, так и непрямом способе изготовления вкладок из композитных материалов нарушается краевое прилегание (ширина образующейся щели колеблется от 20 до 120 мкм).
Вкладки из мелкозернистых гибридных композитов при правильном показании к применению имеют первоначально высокую стойкость к истиранию. Однако в отдаленные сроки у них отмечалась большая потеря вещества, чем у амальгамных пломб. Одновременно вследствие высокого термического
коэффициента расширения композитов в сравнении с зубной эмалью через непродолжительное время происходит ухудшение адгезии в краевой области (композитный стык).
Вкладки из композитных материалов необходимо применять исключительно для пломбирования отдельно стоящих зубов в клинических ситуациях, когда окклюзия в достаточной мере базируется на неповрежденных твердых тканях зуба. Для восстановления несущих бугорков такие вкладки непригодны.

Особенности подготовки зуба под overlay из современных композитов

Восстановление жевательных зубов - не только функциональная, но эстетическая задача. Как совместить эти две составляющие, не проигрывая в качестве и скорости? Это всегда непросто. Все большее внимание в современной стоматологии и предпочтение мы отдаем непрямой технике восстановления зубов. Такая методика позволяет в некоторых ситуациях значительно экономить время врача, например, когда у пациента имеется ограничение открывания рта или очень плохой доступ к восстанавливаемому зубу. Когда очень тяжело долго поддерживать идеальную сухость в области рабочего поля (одно из основных условий успешной реставрации), сложно воспроизвести анатомическую форму и т.п. Список подобных ситуаций можно продолжать очень долго.

И не всегда непрямая техника требует наличия технической лаборатории. Вкладки можно легко сделать из композита. Совсем не сложно снять слепок и отлить модель из гипса самому. Для пациента еще удобней: подготовили зуб, сняли слепок, пришел через пару часов, и зафиксировали вкладку. С появлением высокопрочных, высоконаполненных композитов с низким усадочным коэффициентом восстанавливать моляры стало проще, но появились некоторые особенности. Современные реставрационные материалы становятся все более твердыми и все больше похожи на керамику с физической точки зрения. Перенимая лучшее у керамики, композиты копируют и некоторые недостатки, например хрупкость. Во избежание поломок непрямых конструкций необходимо соблюдать некоторые особенности подготовки опорных твердых тканей зуба.

На клиническом примере хотелось бы продемонстрировать особенности подготовки жевательных зубов под так называемые накладки или overlay. В нашу клинику обратился пациент 25 лет с просьбой восстановить разрушенный зуб 36 (рис 1). После соответствующей эндодонтической подготовки и фиксации в корневых каналах 2 анкерных штифтов с созданием опорной площадки встал вопрос о восстановлении. Вследствие достаточно сильного разрушения коронковой части (толщина стенок составляла менее 2 мм), ограниченного открывания рта после травмы и сложного прикуса было принято решение о непрямой технике восстановления данного зуба с использованием композита. Основной особенностью подготовки зуба под overlay из композита является: формирование запаса толщины реставрационного материала - около 2мм, и формирование уступа по краю. Если не будет уступа, а будет скос – край будет скалываться и появиться пигментированный кант, в дальнейшем возможно и кариес. Наиболее правильно в таких ситуациях формировать уступ по типу chamfer (рис 2). Такой подход является утвердившимся и признанным во всем мире, этот уступ позволяет получить максимальную прочность и наилучшую эстетику. Для препарирования уступа chamfer был использован бор из серии Great White Ultra компании СС ВАЙТ с укороченной рабочей частью (рис 3). Этот бор из карбида вольфрама разработан для обработки уступной части и как нельзя лучше подходит для формирования уступа chamfer. Его окончание закруглено и специально лишено горизонтальных насечек, что обеспечивает формирование гладко выполированного уступа (рис 3а). С таким уступом легче всего работать, Вам не придется мучительно подгонять вкладку, а препарирование не отнимет много времени и сил (рис 4). Выбирая боры из серии Great White Ultra компании СС ВАЙТ, Вы выбираете комфортное и быстрое препарирование.

Для изготовления моделей опорного и антагонирующих зубов были сняты слепки, отлиты модели и отмоделирована вкладка из реставрационного материала с коррекцией окклюзионных контактов (рис 5). Только обрабатывая вкладку в руках можно оценить преимущества непрямой техники… Все манипуляции заняли около 1 часа. Для фиксации использовалась стандартная методика адгезивной подготовки, в качестве фиксирующего материала использовался текучий композит с последующей фотополимеризацией (рис 6).

Рис. 1. Разрушенный зуб 36