Топография сердца. Хирургическая анатомия врожденных пороков сердца.
Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсердие и обе полые вены.
Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощенного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55—65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45—55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35—45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.
Сердце окружено со всех сторон перикардом.
В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердиями, а спереди — аортой и легочным стволом. Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; верхушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.
Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый — более тупой, закругленный вследствие большей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его зацненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и легким.
Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наибольший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см.
В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: грудино-реберную (переднюю), fades stemocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю), fades diaphragmatica (inferior), две легочные (боковые), fades pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies vertebralis (posterior).
Передняя поверхность сердца, facies stemocostalis, образована вверху и справа передней стенкой правого предсердия и правым ушком. Слева и сверху располагается ушко левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и легочный ствол. Ниже большую часть передней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая ее часть слева представлена левым желудочком.
Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками — передняя межжелудочковая борозда, sulcus interventricularis anterior.
Венечная борозда расположена на границе между правым предсердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra.
Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются г. interventricularis anterior a. coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna.
Большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) реберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями легких.
Только в области нижнего межплеврального треугольника небольшая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III—V ребер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры.
Нижняя поверхность сердца, facies diaphragmatica, лежит на среднем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого предсердия. Границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена. В венечной борозде расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, проекционно соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.
Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком.
Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.
Задняя поверхность сердца, facies vertebralis, образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми легочными венами.
К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв.
Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.
Камеры сердца
Правое предсердие, atrium dextrum
В правое предсердие сзади вливаются вверху v. cava superior и внизу v. cava inferior, кпереди предсердие продолжается в полый отросток — правое ушко, auricula atrii dextra.
Перегородка между предсердиями, septum interatriale, располагается косо. От передней стенки она направляется назад и вправо, так что правое предсердие расположено справа и спереди, а левое — слева и сзади. На межпредсердной перегородке имеется овальной формы углубление — fossa ovalis. Это углубление представляет собой остаток отверстия — foramen ovale, посредством которого предсердия в периоде внутриутробного развития сообщаются между собой. Незаращение овального отверстия (дефект межпредсердной перегородки) является одним из частых врожденных пороков сердца. В нижнепереднем отделе предсердия находится широкое правое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare dextrum, которое ведет в полость правого желудочка. Между отверстиями v. cavae inferior и ostium atrioventriculare dextrum в правое предсердие открывается отверстие венечного синуса, ostium sinus coronarii, собирающего кровь из вен сердца; здесь же находятся отверстия малых, или тебезиевых, вен сердца. Нижняя полая вена отделена от них невысокой заслонкой, valvula venae cavae inferioris.
Левое предсердие, atrium sinistrum
Левое предсердие прилежит сзади к нисходящей аорте и пищеводу. С каждой стороны в него впадают по две легочные вены. Левое ушко, auricula atrii sinistra, выпячивается кпереди, огибая левую сторону восходящей аорты и легочного ствола. В нижнепереднем отделе левое предсердно-желудочковое отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum, ведет в полость левого желудочка.
Правый желудочек, ventriculus dexter
Правый желудочек имеет форму треугольной пирамиды, вершина которой направлена книзу. Основание вверху граничит с правым предсердием, за исключением левого верхнего угла, вде из правого желудочка выходит легочный ствол, taincus pulmonalis. Ближайшая к легочному стволу часть правого желудочка называется conus arteriosus.
Ostium atrioventriculare dextrum, ведущее из полости правого предсердия в полость правого желудочка, снабжено трехстворчатым клапаном, valva atrioventricularis dextra (valva tricuspidalis). Клапан не дает возможности крови во время систолы желудочка возвращаться в предсердие. Из правого желудочка кровь поступает в легочный ствол через отверстие, ostium trunci pulmonalis, снабженное клапаном, valva trunci pulmonalis, который препятствует возвращению крови из легочного ствола обратно в правый желудочек во время диастолы. Клапан состоит из правой, левой и передней полулунных заслонок (valvulae semilunares).
Левый желудочек, ventriculus sinister
Левый желудочек имеет форму конуса, стенки которого по толщине в 2—3 раза превосходят стенки правого желудочка (10—15 мм против 5—8 мм). Из полости левого предсердия в левый желудочек ведет отверстие, ostium atrioventriculare sinistrum. Оно перекрывается двустворчатым левым предсердно-желудочковым клапаном, valva atrioventricularis sinistra (valva mitralis). Передняя и задняя створки клапана свободными краями обращены в полость желудочка. Отверстие аорты называется ostium aortae, а ближайший к нему отдел желудочка — conus arteriosus.
Клапан аорты, valva aortae, имеет такое же строение, как и клапан легочного ствола. Он состоит из правой, левой и задней полулунных заслонок. Пространства между полулунными заслонками и стенкой аорты носят название синусов Вальсальвы. Во время систолы заслонки клапана прилегают к стенке сосуда и синусы исчезают. При диастоле желудочков обратный ток крови закрывает клапан и заполняет синусы.
Перегородка между желудочками, septum interventriculare, представлена главным образом мышечной тканью, pars muscularis, за исключением самого верхнего участка, где имеется лишь фиброзная ткань, покрытая с обеих сторон эндокардом, pars membranacea.
Внутреннюю поверхность полостей сердца выстилает эндокард, endocardium. Все сердечные клапаны представляют собой складки (дупликатуры) эндокарда.
Внутриперикардиальные участки сосудов
Восходящая аорта лежит целиком в перикардиальной полости. Длина восходящей аорты — 5—6 см. Начало аорты называется луковицей аорты, bulbus aortae. Она прикрыта спереди и слева легочным стволом, спереди и справа — правым ушкбм. От луковицы аорты на уровне аортального клапана отходят ее первые ветви: венечные (коронарные) артерии. Позади восходящей аорты лежит правая легочная артерия, только частично прикрытая перикардом.
Артерии сердца. Венечные (коронарные) артерии, правая и левая, аа. coronariae dextra et sinistra, начинаются от bulbus aortae в области синусов Вальсапьвы ниже верхних краев полулунных клапанов. В связи с этим во время систолы вход в венечные артерии прикрывается клапанами, а сами артерии сжимаются сокращенной мышцей сердца. Во время систолы кровоснабжение сердца уменьшается; кровь в венечные артерии поступает во время диастолы, когда входные отверстия этих артерий, находящиеся в устье аорты, не закрываются полулунными клапанами.
Правая венечная артерия, a. coronaria dextra, выходит из аорты соответственно правой полулунной заслонке аортального клапана от правого синуса Вальсальвы и ложится между аортой и ушком правого предсердия. Кнаружи от ушка она огибает правый край сердца по венечной борозде и переходит на его заднюю поверхность. Здесь она продолжается в межжелудочковую ветвь, ramus interventricularis posterior, которая спускается по задней межжелу- дочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с ветвью левой венечной артерии.
Ветви правой венечной артерии васкуляризируют правое предсердие, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы желудочков.
Левая венечная артерия, a. coronaria sinistra, выйдя из аорты у левой полулунной заслонки ее клапана, также ложится в венечную борозду кпереди от левого предсердия. Между легочным стволом и левым ушком она дает две ветви: более тонкую — переднюю межжелудочковую, ramus interventricularis anterior, и более крупную — огибающую, ramus circumflexus.
Первая спускается по передней межжелудочковой борозде до верхушки сердца, где анастомозирует с межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Огибающая ветвь, продолжая основной ствол левой венечной артерии, огибает по венечной борозде сердце с левой стороны и соединяется с правой венечной артерией. В результате по всей венечной борозде образуется артериальное кольцо, расположенное в горизонтальной плоскости, от которого перпендикулярно отходят ветви к сердцу. Кольцо является функциональным приспособлением для коллатерального кровообращения сердца.
Ветви левой венечной артерии кровоснабжают левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка и передние 2/3 межжелудочковой перегородки.
Возможны различные варианты развития венечных артерий, вследствие чего имеются различные соотношения бассейнов кровоснабжения. С этой точки зрения различают три формы кровоснабжения сердца: равномерную, с одинаковым развитием обеих венечных артерий, левовенечную и правовенечную.
Вены сердца открываются не в полые вены, а непосредственно в полость сердца. Они начинаются в виде сетей, располагающихся в различных слоях его стенки. Венозное русло значительно преобладает над артериальным.
Венозный отток идет по трем путям: в венечный синус, sinus coronarius; в передние вены сердца; в малые вены Тебезия, впадающие непосредственно в правый отдел сердца.
Sinus coronarius лежит сзади, в венечной борозде, и открывается в правое предсердие несколько ниже ствола нижней полой вены.
В венечный синус приносят кровь большая вена сердца, v. cordis magna, которая собирает кровь от передней поверхности обоих желудочков. Сначала она располагается в передней межжелудочковой борозде, рядом с ramus interventricularis anterior левой венечной артерии, затем уходит под левое ушко и переходит на заднюю поверхность, где впадает (продолжается) в венечный синус. Средняя вена сердца, v. cordis media, из задней межжелудочковой борозды переходит в венечную борозду и впадает в венечный синус справа. Кроме этих крупных вен, в венечный синус впадают малая вена сердца, v. cordis parva, задняя вена левого желудочка, v. posterior ventriculi sinistri, и косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistra.
Передние вены сердца, w. cordis anteriores, несут кровь от верхнего отдела передней стенки правого желудочка и впадают в правое предсердие.
Малые вены, vv. cordis minimae, собирают кровь в глубине стенок сердца и через множество отверстий впадают непосредственно в правое предсердие.
Легочный ствол, truncus pulmonalis, являясь продолжением артериального конуса правого желудочка, идет вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от нее. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр — от 2 до 3,8 см. Легочный ствол покрыт перикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Под дугой аорты легочный ствол делится на правую и левую легочные артерии на уровне II левого реберного хряща. К стенке легочного ствола на месте его деления и начала левой легочной артерии прикрепляется артериальная связка, lig. arteriosum (заращенный боталлов проток), идущая от аорты.
A. pulmonalis dextra направляется латерально к воротам правого легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Вступив в ворота легкого, легочная артерия делится сначала на долевые ветви (ветви 2-го порядка), а затем на сегментарные (ветви 3-го порядка).
A, pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идет назад, вверх и влево кпереди от левого главного бронха. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. В легочных воротах она делится также, как и правая.
Четыре легочные вены, vv. pulmonales dextrae et sinistra, по две из каждого легкого, подходят к сердцу от корней легких в поперечном направлении. Их конечные отделы входят в полость перикарда, где впадают в левое предсердие.
V. cava superior входит в полость перикарда сверху. В верхнем отделе перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда. Рядом с правым ушком верхняя полая вена впадает в правое предсердие.
V. cava inferior впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.
Проводящая система сердца
Проводящая система сердца играет важную координирующую роль в деятельности мускулатуры камер сердца. Она соединяет мускулатуру предсердий и желудочков с помощью атипичных мышечных волокон, бедных миофибриллами и богатых саркоплазмой (волокна Пуркинье). Эти волокна проводят раздражения от нервов сердца к мускулатуре предсердий и желудочков и таким образом синхронизируют их работу. В проводящей системе различают узлы и пучки.
Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) пучок, или пучок Гиса, fasciculus atrioventricularis, начинается утолщением nodus atrioventricularis (узел Ашоффа—Тавары ), расположенным в стенке правого предсердия, близ трехстворчатого клапана. В перегородке желудочков пучок Гиса делится на две ножки — cms dextrum и sinistrum, которые идут в стенки соименных желудочков и ветвятся под эндокардом в их мускулатуре. По предсердно-желудочковому (атриовентрикулярному) пучку передается волна раздражения с предсердий на желудочки, благодаря чему устанавливается регуляция ритма систолы предсердий и желудочков.
Синусно-предсердный узел, nodus sinuatrialis, Гиса—Фляка—Коха, расположен в участке стенки правого предсердия, между верхней полой веной и правым ушком, называемом треугольником Коха. Узел определяет ритмичность сокращений предсердий, передавая раздражение через пучки, отходящие от него к миокарду предсердий.
Таким образом, предсердия связаны между собой синусно-предсердным пучком, а предсердия и желудочки — предсердно-желу- дочковым. Обычно импульсы из правого предсердия передаются с синусного узла на предсердно-желудочковый, а с него по пучку Гиса — на оба желудочка.
Скелетотопия сердца, его отделов и крупных сосудов
Правая граница сердца образуется правой поверхностью верхней полой вены и краем правого предсердия. Она проходит от верхнего края хряща правого II ребра у места его прикрепления к грудине до верхнего края хряща III ребра на 1,0—1,5 см кнаружи от правого края грудины. Затем правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, дугообразно проходит от III до V ребра на расстоянии 1—2 см от правого края грудины.
На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю гранииу, которая образована краями правого и частично левого желудочков. Нижняя граница проходит по косой линии вниз и влево, пересекает грудину над основанием мечевидного отростка, затем идет к шестому межреберью слева и через хрящ VI ребра в пятое межреберье, не доходя до средней ключичной линии на 1—2 см. Здесь проецируется верхушка сердца.
Левую гранииу сердца составляют дута аорты, легочный ствол, левое сердечное ушко и левый желудочек. От верхушки сердца она проходит выпуклой кнаружи дугой до нижнего края III ребра на 2—2,5 см слева от края грудины. На уровне III ребра она соответствует левому ушку. Поднимаясь кверху, на уровне второго меж- реберья, она соответствует проекции легочного ствола. На уровне верхнего края II ребра на 2 см левее края грудины она соответствует проекции дуги аорты и поднимается до нижнего края I ребра у места его прикрепления к грудине слева.
Скелетотопия отверстий сердца. Выходные отверстия желудочков (в аорту и легочный ствол) лежат на уровне III левого реберного хряща, легочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по грудине от третьего левого к пятому правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины.
При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый клапан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине справа против V реберного хряща. Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана легочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.
Иннервация сердца осуществляется сердечными нервами, идущими в составе п. vagus и tr. sympathicus. Симпатические нервы отходят от трех верхних шейных и пяти верхних грудных симпатических узлов: n. cardiacus cervicalis superior — от ganglion cervicale superius, n. cardiacus cervicalis medius — от ganglion cervicale medium, n. cardiacus cervicalis inferior — от ganglion cervicothoracicum (ganglion stellatum) и nn. cardiaci thoracici — от грудных узлов симпатического ствола. Сердечные ветви блуждающего нерва начинаются от его шейного отдела (rami cardiaci superiores). грудного отдела (rami cardiaci medii) и из п. laryngeus recurrens vagi (rami cardiaci inferiores). Весь комплекс нервных ветвей образует обширные аортальное и сердечное сплетения. От них отходят ветви, формирующие правое и левое коронарные сплетения.
Регионарными лимфатическими узлами сердца являются трахеобронхиальные и околотрахеальные узлы. В этих узлах встречаются пути оттока лимфы из сердца, легких и пищевода.
Пороки сердца
Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные. К врожденным порокам сердца относятся:
1) дефект межпредсердной перегородки;
2) дефект межжелудочковой перегородки, который приводит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной
части перегородки;
3) незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов). Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружностью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в легкие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и желудочка, вызывая их гипертрофию;
4) коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под угрозой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последствий порока;
5) другие пороки (изолированный стеноз легочной артерии, триада, тетрада и пентада Фалло и др.).
Приобретенные – недостаточность аортального и митрального клапанов.
Дата добавления: 2022-04-12; просмотров: 148;