Оболочки головного мозга. Эпидуральное и подоболочечные пространства. Локализация и оперативное лечение гематом.
Оболочки головного мозга, meninges
Следующим слоем после костей свода черепа является твердая оболочка головного мозга, dura mater cranialis (encephali). Она рыхло связана с костями свода и плотно сращена с внутренним основанием черепа. В норме никакого естественного пространства между костями и твердой мозговой оболочкой нет. Однако при скоплении здесь крови (гематоме) выявляется пространство, называемое эпидуральным.
Твердая оболочка головного мозга продолжается в твердую оболочку спинного мозга.
Твердая оболочка головного мозга отдает внутрь черепа три отростка. Один из них — серп большого мозга, falx cerebri, — располагается посредине, в сагиттальном направлении, и разделяет полушария большого мозга. Второй — серп мозжечка, falx cerebelli, — разделяет полушария мозжечка и третий — намет мозжечка, tentorium cerebelli, — отделяет большой мозг от мозжечка. Задний отдел falx cerebri соединяется с наметом мозжечка. Tentorium cerebelli сзади прикрепляется вдоль поперечной борозды, по сторонам — к верхним краям каменистых частей височных костей.
Твердая оболочка мозга состоит из двух листков. В местах ее прикрепления к костям черепа листки расходятся и образуют каналы треугольной формы, выстланные эндотелием, — синусы твердой оболочки головного мозга.
Артерии твердой оболочки. Большую часть твердой оболочки головного мозга кровоснабжает средняя менингеальная артерия, а. meningea media, — ветвь a. maxillaris. Она проникает в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. В полости черепа артерия делится на лобную и теменную ветви. Ствол средней менингеальной артерии и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. В связи с этим артерия часто повреждается при переломе височной кости. Лобная ветвь a. meningea media довольно часто проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки.
Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, является ветвью передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (из глазной артерии системы внутренней сонной артерии). Задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior, отходит от восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (из наружной сонной артерии). Обе они образуют многочисленные анастомозы с а. meningea media.
Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: глазного, верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов.
Следующим слоем является паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater cranialis, проходящая поверх борозд мозга. Гематомы, образующиеся между твердой и паутинной оболочками, называются субдуральными.
Между паутинной и следующей, мягкой мозговой оболочкой головного мозга, pia mater cranialis (encephali), располагается подпаутинное (субарахноидальное) пространство, вместе с оболочками переходящее на спинной мозг. И в полости черепа, и вокруг спинного мозга подпаутинное пространство содержит спинномозговую жидкость, liquor cerebrospinalis. Эта жидкость заполняет и желудочки мозга.
Подпаутинное (субарахноидальное) пространство особенно хорошо выражено на базальной поверхности мозга. Расширенные участки пространства называются подпаутинными цистернами. Самая большая из десяти цистерн — задняя мозжечково-мозговая цистерна, cisterna cerebellomedullaris posterior, или большая цистерна, располагающаяся в глубокой щели между мозжечком и продолговатым мозгом. Она сообщается с полостью IV желудочка, далее через мозговой, или сильвиев водопровод — с III желудочком, имеющим сообщение с боковыми желудочками мозга. Большая цистерна сообщается также с подпаутинным пространством спинного мозга. На уровне верхнего края атлантозатылочной мембраны эта цистерна имеет глубину до 1,5 см. Здесь производится ее пункция с диагностическими или лечебными целями — субокципитальная пункция.
Кпереди от перекреста зрительных нервов располагается цистерна перекреста, cisterna chiasmatica. Развивающийся здесь воспалительный процесс (оптохиазмальный арахноидит) часто сопровождается потерей зрения.
Мягкая оболочка головного мозга, pia mater cranialis (encephali), вплотную прилежит к мозгу и заходит во все борозды. Она богата сосудами, питающими головной мозг. Проникая в полости III и IV желудочков, образует их сосудистые сплетения, продуцирующие спинномозговую жидкость.
Кровоснабжение головного мозга
Головной мозг кровоснабжают четыре артерии — две внутренние сонные из системы общей сонной артерии и две позвоночные из системы подключичной артерии.
A. carotis interna, пройдя своей шейной частью через окологлоточное пространство, подходит к наружному основанию черепа и входит в наружную апертуру сонного канала, apertura externa canalis carotici. Она выходит в полость черепа через внутреннюю апертуру сонного канала у верхушки пирамиды височной кости и поднимается по sulcus caroticus клиновидной кости. Около турецкого седла внутренняя сонная артерия направляется кпереди, проходит сквозь толщу пещеристого синуса и по выходе из него отдает а. ophthalmica, направляющуюся через зрительный канал в полость глазницы. После этого a. carotis interna прободает твердую и паутинную оболочки мозга и отдает заднюю соединительную артерию, a, communicans posterior, которая анастомозирует с задней мозговой артерией, a. cerebri posterior, отходящей от a. basilaris. Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются передняя и средняя мозговые артерии, аа, cerebri anterior et media, У переднего края турецкого седла левая и правая передние мозговые артерии сближаются и соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии, a, communicans anterior. Передние мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности лобной, теменной и частично затылочной долей полушарий головного мозга. Более крупная a. cerebri media, или сильвиева, кровоснабжает латеральные поверхности тех же долей мозга.
Позвоночная артерия, a. vertebralis, парная, пройдя на шее через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа. На основании черепа обе позвоночные артерии сливаются, образуя базилярную артерию, a. basilaris, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris отходят две аа. cerebri posteriores, которые соединяются через заднюю соединительную артерию со средней мозговой артерией. Таким образом возникает виллизиев артериальный круг — circulus arteriosus cerebri, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и на основании черепа окружает турецкое седло.
Еще раз напомним составляющие виллизиева круга. A. communicans anterior, соединяя передние мозговые артерии, соединяет таким образом правую и левую внутренние сонные артерии. Задние соединительные артерии, отходящие от внутренних сонных артерий, соединяют их с задними мозговыми артериями, отходящими от a. basilaris, образованной слиянием правой и левой позвоночных артерий.
Виллизиев артериальный крут играет важнейшую роль в кровоснабжении головного мозга, так как благодаря составляющим его анастомозам питание мозга сохраняется при прекращении кровотока по любой из четырех магистральных артерий, его образующих.
Венозный отток от головного мозга
Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Поверхностные вены располагаются на поверхности мозговых извилин, глубокие — в глубине мозга. Глубокие вены, сливаясь, образуют большую вену мозга, v. cerebri magna, или вену Галена, — короткий ствол, впадающий в прямой синус твердой мозговой оболочки. Все остальные вены мозга также впадают в тот или иной синус.
Эпидуральное пространство, находящееся между dura mater и черепными костями, выявляется при скоплении здесь гематом, субдуральное пространство находится между dura mater и паутинной оболочкой — arachnoidea. В этих пространствах скапливаются эпи и субдуральные гематомы при повреждении костей черепа и сосудов твердой мозговой оболочки.
Субдуральная гематома появляется из-за разрыва венозных сосудов , которые находились между твердой оболочкой и ГМ.
Лечение - Соответственно стороне и области расположения субдуральной гематомы производят костно-пластическую или резекционную трепанацию (последняя менее желательна). При субдуральной гематоме в образованное трепанационное окно выбухает напряженная синюшная непульсирующая или вяло пульсирующая твердая мозговая оболочка. Ее подковообразно вскрывают с основанием, обращенным к верхнему стреловидному синусу. Субдуральное скопление жидкой крови и ее свертков удаляют с помощью шпателя, струи изотонического раствора натрия хлорида и влажных ватных шариков. Отыскивают источник кровотечения и осуществляют тщательный гемостаз. Операцию, если нет необходимости в декомпрессии, заканчивают ушиванием твердой мозговой оболочки, укладыванием костного лоскута на место и послойным восстановлением покровов черепа. Для оттока крови и тканевого отделяемого в ране на сутки оставляют дренаж. В последнее время успешно используют эндоскопическое удаление субдуральных гематом, особенно подострых, через небольшое отверстие в черепе (см. Эндоскопические операции при ЧМТ). При небольших субдуральных гематомах объемом до 30 мл и отсутствии выраженных дислокационных явлений в условиях постоянного клинического и КТ контроля допустимо воздерживаться от оперативного вмешательства. Через 3-4 недели на фоне консервативного лечения обычно происходит рассасывание субдуральной гематомы.
Эпидуральная гематома является следствием разрыва артерий и локализуется между твердой оболочкой ГМ и черепом.
Проводится трепанация черепа, удаление жидкой крови и ее сгустков при помощи аспиратора. Затем отыскивается источник кровотечения, осуществляется тщательный гемостаз. После наложения костного лоскута на место ушивается рана.
Субарахноидальная гематома - локализуется в подпаутинном пространстве между арахноидальной оболочкой и мягкой мозговой. Причиной является разорвавшаяся аневризма ГМ, атеросклероз, ЧМТ, кровь из сосуда попадает между мягкой и паутиной оболочкой. Характерной особенностью может быть то, что кровь попадает в глазное яблоко и сетчатку.
Дата добавления: 2022-04-12; просмотров: 204;