ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА, REGIO BRACHII ANTERIOR
Внешние ориентиры. Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча. Латеральная борозда проксимально переходит в дельтовидногрудную борозду. Дистально обе борозды переходят в переднюю локтевую область. По ходу медиальной борозды можно пальпировать плечевую кость и здесь же прижать к ней плечевую артерию при кровотечении. По этой же причине наложение жгута наиболее эффективно именно в области плеча.
Границы. Верхняя граница области проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины; нижняя граница проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча; две боковые границы соответствуют вертикальным линиям, проведенным от надмыщелков.
Проекции на кожу главных сосудисто-нервных образований
Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча. Если sulcusbicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой же линии проецируется v. basilica.
Проекция п. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудисто-нервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка).
N. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды. (Часто латеральная борозда плеча при осмотре выявляется плохо из-за чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки. В таких случаях в качестве проекционной линии используют латеральную боковую границу передней области плеча.)
Слои
Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. В коже медиальной поверхности верхней половины плеча разветвляется медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, из медиального пучка плечевого сплетения.
Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо.
Поверхностные образования области: с медиальной стороны (вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располагается медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви п. cutaneus antebrachii medialis. С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis.
Собственная фасция, fascia brachii, окружает плечо целиком. На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит п. cutaneus antebrachii medialis.
От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.
Стенками переднего фасциального ложа плеча, compartimentum brachii anterius, являются: спереди — собственная фасция, сзади — плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками.
Содержимым переднего ложа являются мышцы: лежащие глубже клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча), а поверхностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мышцу, или мышцу Кассерио, покрывает глубокая фасция.
С внутренней стороны сначала клювовидно-плечевой, а затем двуглавой мышцы плеча на всем ее протяжении в фасциальном футляре, образованном за счет медиальной межмышечной перегородки, располагается основной сосудисто-нервный пучок области — плечевая артерия, сопровождающие ее вены и срединный нерв.
Заднее фасциалыюе ложе плеча, conipartirnenturn brachii posterius, ограничено спереди плечевой костью с перегородками, сзади — собственной фасцией. В заднем ложе располагается m. triceps brachii.
Топография сосудов и нервов переднегофасциального ложа
В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachii medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica, которая присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети, сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в подмышечную область и впадает в подмышечную вену.
N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовидно-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышечной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу. На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасциального ложа.
На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии определяется крупный ствол n. radialis. Почти сразу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча.
Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв.
В средней трети плеча п. medianus располагается спереди от плечевой артерии (перекрещивая ее).
N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior.
N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пирогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica.
N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами.
В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности плечевой мышцы в локтевую область (название артерии не связано с локтевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а обозначает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в образовании локтевой коллатеральной сети.
С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii.
Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название «латеральный кожный нерв предплечья», n. cutaneus antebrachii lateralis. Из- под собственной фасции в подкожную клетчатку он выходит дистальнее, в пределах передней локтевой области.
Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (ближе всего к кости), срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в подкожную клетчатку плеча.
Дата добавления: 2022-04-12; просмотров: 148;