НЕДОНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
Невынашивание беременности (НБ) является актуальной проблемой современных акушерства и перинатологии, что определяется ее социальной и медицинской значимостью. Частота НБ составляет 10-25 % всех беременностей, в том числе 5-10 % приходятся на преждевременные роды. Среди недоношенных детей наблюдается свыше 50 % случаев мер- творождений, 70-80 % - ранней неонатальной смертности, 60-70 % - детской смертности. Недоношенные дети умирают в 30-35 раз чаще, чем доношенные, а перинатальная смертность при НБ в 30-40 раз выше, чем при срочных родах. Невынашивание беременности включает в себя следующие понятия. Ранний аборт - прерывание беременности до 12 не дель, поздний - от 13 до 21 недели. Преждевременные роды - прерывание беременности от 22-й до 38-й недели. Несостояв- шийся выкидыш - неразвивающаяся беременность при гибе ли плода до 21 недели, несостоявшиеся роды - гибель плода от 22-й до 38-й недели беременности. Наличие двух и более случа ев НБ в анамнезе является основанием для постановки диагно за - привычное невынашивание. 12.1.1. Этиология и патогенез Существует четкая классификация причин и факторов не вынашивания беременности: социально-биологические и эко логические, иммунологические, эндокринные, генетические, инфекционные, маточные и, наконец, факторы, связанные с экстрагенитальной патологией у женщин. Большой процент НБ относится к группе с невыясненными причинами. Эндокринные факторы в структуре причин невынашивания беременности стоят на первом месте. Считается, что грубые гор мональные нарушения сопровождаются бесплодием, а стертые (субклинические) формы - невынашиванием беременности. Эн докринные факторы НБ в свою очередь делятся на группы. В генезе НБ наиболее важную роль играют заболевания яичников: гипофункция с недостаточностью 1-й и 2-й фазы, чередование овуляторных и ановуляторных циклов. Данная патология сопровождается низкой продукцией половых сте роидных гормонов, что приводит к нарушению циклических преобразований эндометрия, т. е. недостаточной его подготов ленности к беременности. Важное значение в НБ имеет гиперандрогенемия, которая может быть связана с патологией надпочечников (гиперплазия коры) или яичников (синдром склерополикистозных яични ков - синдром Штейна-Левинталя). Различные нейроэндокринные синдромы (гиперпролакти немические, адреногенитальный синдром), как первичные, так и вторичные, при субклиническом течении нередко сопро вождаются НБ. Невынашивание беременности может быть обусловлено патологией щитовидной или поджелудочной железы. Во всех случаях при эндокринной патологии НБ обусловлено первич ным или вторичным нарушением стероидогенеза и процессов трансформации эндометрия, дефицитом кортизола или эстро генов, нарушением биосинтеза белка и процессов роста. Характерным сроком прерывания беременности при гипо функции яичников является I триместр (6-8 недель). Клини ческой картине различных стадий прерывания беременности обычно предшествует микросимптоматика угрожающего вы кидыша: тянущие боли в низу живота, крестца, учащенное мочеиспускание, появление слизистых выделений из половых путей. Отсутствие должного врачебного внимания на данной стадии заболевания ведет к прогрессированию патологии. При угрожающем аборте отмечаются боли в низу жи вота, в области крестца разной интенсивности. Во II триместре они могут приобретать схваткообразный характер. Появление болей объясняется сокращением мышцы матки и связано с не достаточной концентрацией прогестерона. Повышается чувст вительность матки к утеротоническим средствам, экзо- и эндо генным раздражителям. Следующая стадия прерывания беременности - начав шийся выкидыш, характеризуется схваткообразными болями в низу живота, более интенсивными, чем при угрожа ющем аборте, кровянистыми выделениями из половых путей. Шейка матки сформирована, канал либо закрыт, либо наруж ный зев зияет. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участ ке, величина матки соответствует сроку беременности. Для а б о р т а в х о д у характерны схваткообразные боли в низу живота, выраженное кровотечение. Канал шейки мат ки раскрыт, плодное яйцо изгоняется в цервикальный канал. Величина матки меньше гестационного срока. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При этом наблюдаются схваткообразные боли в низу живота, кровоте чение. Канал шейки матки раскрыт, мягкой консистенции, величина матки меньше, чем должна быть при данном сроке беременности. При неполном аборте плодное яйцо час тично изгоняется из полости матки. Аборт полный, если плодное яйцо полностью выделилось из полости матки, матка сократилась, кровотечение отсутствует. Прерывание беременности при адреногенитальном синдро ме (АГС) чаще развивается и происходит во П -Ш триместрах. Иммунологические факторы в этиологии НБ изучены недос таточно. Плод можно рассматривать как аллотрансплантат с со держанием не менее 50 % отцовской генетической информации, чужеродной для матери. Отторжение фетоплацентарного комп лекса вследствие иммунологической реакции между матерью и плодом, как правило, совершается в ранние сроки и обусловле но патологией иммунорегулирующей системы матери. Генетические факторы НБ установлены на том основании, что различные аномалии развития выявляются у 10-15 % не доношенных новорожденных, при абортах в ранние сроки хро мосомные аномалии отмечаются у 50-75 % , нарушение карио типа у женщин с НБ наблюдается в 10 раз чаще, чем у женщин с нормальной беременностью. Генетическая патология приводит к прерыванию беремен ности в ранние сроки или к рождению детей с различными ВПР. В связи с этим гормоно- и фармакотерапия НБ до 5-6 не дель, по-видимому, нецелесообразна. Диагностика этой пато логии и определение тактики ведения беременности с учетом ее факторов риска должны осуществляться с помощью медико генетических исследований. Инфекционные факторы являются наиболее частой причи ной НБ в современном акушерстве. Возбудители при внутри утробном инфицировании могут быть самые разнообразные: вирусы, бактерии, стрепто- и стафилококки, клебсиелла, про тей, микоплазмы и др. Инфицирование женщины может при водить к НБ с поражением (или без него) плода и плодовых об разований (плаценты, оболочек, пуповины, вод). Передается инфекция через половые клетки, восходящим и гематогенным путем, а также трансплацентарно. Опасность НБ инфекцион ного генеза особенно велика при наличии эндогенных очагов у матери как генитальной, так и экстрагенитальной (острые и хронические инфекции) локализации. Инфекция может приводить к НБ в ранние сроки, а также к развитию ВПР (особенно при краснухе, цитомегаловирусах, аденовирусах, герпетической инфекции). При подозрении на инфекционную этиологию НБ обследованию и лечению долж ны подвергаться обязательно одновременно оба супруга. Маточные факторы НБ включают в себя: истмико-цер- викальную недостаточность (ИЦН); нарушение механизмов трансформации эндометрия функционального и органическо го (чаще травматического) генеза; патологию рецепторного ап парата; пороки развития, опухоли матки (чаще субмукозные узлы). Невынашивание беременности при наличии маточных факторов может проявляться в любые сроки. Экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных могут нередко приводить к НБ. При этом, как правило, раз вивается плацентарная недостаточность в ранние или более поздние сроки, задержка развития плода асимметричной или симметричной формы. Ведение таких больных связано с диаг ностикой и лечением основного заболевания. Социально-биологические факторы НБ многообразны: ухудшение экологической среды (радиация, химическое за грязнение воздуха и др.); неблагоприятные условия труда и быта (несбалансированное питание, дефицит витаминов, труд ности с транспортом при поездках на работу и обратно); профес сиональные и производственные вредные факторы (темпера турные, шумные, вибрационные, химические, радиационные); возраст матери (до 18 лет и после 30 лет), миграция населения. 12.1.2. Диагностика Диагностика НБ основана на комплексе анамнестических и клинических данных, результатах специальных методов ис следования. 1. Анамнез. Тщательно собранный анамнез позволяет пред положить причину невынашивания беременности. Уточня ются жалобы больных, выявляются профессиональная вред ность, неблагоприятные социально-бытовые факторы, наруше ния развития плода и заболевания в антенатальном периоде, детском, подростковом и зрелом возрасте, наличие экстраге- нитальной, гинекологической патологии, отягощающих на следственных факторов. Выясняются нарушения овариально менструальной функции. Уточняется число беременностей, их течение, исходы. Обращается внимание на сроки прерывания предыдущих беременностей, длительность бесплодия, прово димое накануне и во время беременности лечение. 2. Детальный осмотр больных (оценка конституциональ ных особенностей, типа оволосения, обменных нарушений). 3. Исследование эндокринной функции желтого тела, пла центы, общего гормонального статуса и оценка клинических симптомов самопроизвольных выкидышей и преждевремен ных родов. 4. Обследование по тестам функциональной диагностики. Базальная температура: стойкое или преходящее ее снижение до 37 °С и ниже является объективным симпто мом угрожающего выкидыша.
Кольпоцитология: характерно разорванное располо жение клеток, прогрессирующее уменьшение ладьевидных клеток, рост КПИ, появление в мазке эритроцитов, слизи. На личие даже единичных парабазальных клеток, а также проме жуточных из более глубоких слоев является прогностически неблагоприятным признаком. Цервикальное число: по мере прогрессирования не вынашивания в шейке матки увеличивается количество слизи от + (0,1 см) до + + + + (0,4-0,5 см) с уменьшением ее вязкос ти, она становится прозрачной и растяжимой до 10-12 см. Чем больше слизи (симптом «зрачка») и ниже ее растяжение, тем выше риск самопроизвольного прерывания беременности. 5. Структурные изменения шейки матки. Укорочение, раз мягчение, раскрытие цервикального канала в сочетании с по ложительными тестами функциональной диагностики и кро вянистыми выделениями в I и II триместрах свидетельствуют о переходе угрожающего выкидыша в начавшийся. Структурные изменения шейки матки являются объективными и прогности ческими показателями НБ в III триместре беременности. По мере прогрессирования угрозы преждевременных родов происходит размягчение, укорочение шейки матки, раскрытие наружного зева, цервикального канала и сглаживание шейки. Параллельно с этим нарастают гормональные сдвиги, изменения показателей кольпоцитологии, увеличиваются количество и растяжимость цервикальной слизи, появляются участки ее арборизации. 6. Бактериологическое обследование. При невынашивании беременности показано проведение бактериологического ис следования отделяемого влагалища, цервикального канала, зева, мочи. Бактерионосительство, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, повышение СОЭ (более 30 мм/ч), положительные С-реактивный белок, фибриноген В, субфебрильная темпера тура могут быть характерными для хронического хориоамни- онита. 7. Определение антропометрических показателей. У части беременных отмечается остановка увеличения массы тела в те чение двух недель, чаще в 29-30 недель за 1-2 недели до преж девременных родов, либо недостаточный прирост массы тела беременной, составляющий в 28-29 недель до 100-200 г в неде
лю. Эти симптомы являются прогностически неблагоприятны ми, свидетельствующими не только о возможности развития преждевременных родов, но и о гипотрофии плода, маловодий, риске антенатальной гибели плода. 8. Повышение возбудимости сократительной активности матки. Это характерный симптом угрожающих и преждевре менных родов. Он определяется пальпацией матки, гистеро графией и тонусометрией. 9. Диагностика состояния плода. Проводится общеприня тыми методами: определением показателей фетоплацентарной системы, маточно-плацентарного кровотока, перфузии пла центы, двигательной активности плода; аускультацией и кар- диотахографией (КТГ) плода с использованием функциональ ных проб. 10. Определение зрелости легких недоношенного плода. Оно показано в случаях родоразрешения операцией кесаре ва сечения, пролонгировании беременности и необходимости профилактики СДР при пограничном сроке беременности, осо бенно на фоне заболеваний матери и осложнений беременнос ти, когда имеет место высокий риск пневмопатии (гипотиреоз, сахарный диабет и др.). 11. Ультразвуковое исследование. При помощи УЗИ уточня ются: положение и предлежание плода; локализация, зрелость плаценты и легких плода; некоторые показатели биофизичес кого профиля плода, ВПР; гипотрофия плода и плацентарная недостаточность; внутриутробное инфицирование; количество околоплодных вод; многоплодие; срок беременности и гестаци онный возраст плода. Различают четыре степени зрелости плаценты: 0 степень характерна для срока беременности до 30 недель; I степень - от 21 до 36 недель; II степень - от 33 до 38 недель; III степень - от 37 до 42 недель беременности. По данным ультразвукового исследования выделены три степени зрелости легких плода: 0 (незрелые легкие), I (недо статочно зрелые, дозревающие) и II (зрелые легкие). Оценка зрелости легких плода основана на сравнении отражательной способности легких и печени плода при одинаковых характе ристиках ультразвукового луча.
Дата добавления: 2022-04-12; просмотров: 123;