СТАДИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Послеоперационный период подразделяется на:

- ближайший послеоперационный период - 1-5-7 дней,

- ранний послеоперационный - от 7-9 суток до 2-3 недель,

- отдаленный послеоперационный период - с 3-4 недель и до восстанов-ления трудоспособности.

Если хирургическая агрессия не превышает уровня компенсации нару-шенных функций организма, системная постагрессивная реакция протекает гар-монично и управляется механизмами организменной ауторегуляции. Откло-нения во взаимодействии различных систем могут служить причиной развития осложнений и, как правило, характером нарушений, вызванных сопутствую-щими заболеваниями. Чаще всего, в результате таких отклонений развивают-ся внеабдоминальные осложнения.

Операционная травма вызывает комплексную защитную реакцию организма, проявляющуюся изменениями функций активности ЦНС, эндокринных желез, ССС, расстройствами метаболических процессов и кислотно-щелочного рав-новесия, нарушениями в коагуляции крови.

Изменения со стороны ЦНС обусловлены раздражением местных рецепто-ров в зоне хирургического воздействия, массивной афферентной импульса-цией, чрезмерным раздражением корково-подкорковых структур. Клинически они проявляются субъективным ощущением боли, тревоги, страха, повышени-ем функциональной активности ЦНС, что сопровождается интенсификацией метаболических процессов в ткани мозга.

Эндокринная система за счет боли массивно выбрасывает в кровяное русло катехоламины, повышение содержания минералокортикоидов приводит к задержке выделения натрия и воды для компенсации ОЦК. Антидиуретичес-кий гормон усиливает реабсорбцию воды в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках и тем самым способствует выделению незначитель-ного объема мочи с высоким удельным весом. Кроме того, в 1-3 сутки после операции в крови увеличивается содержание инсулина – ответная реакция на резкое увеличение в крови глюкозы за счет утилизации гликогена печени.

Клиническая симптоматика выздоровления характеризуется общей тенден-цией к улучшению самочувствия больного, нормализацией показателей нару-шенных функций. Полное восстановление физических сил организма проис-ходит в отдаленном послеоперационном периоде.

Хирургическое вмешательство обычно осуществляют на фоне функцио-нальных изменений, обусловленных болезнью, возрастом, сопутствующими за-болеваниями и многими другими факторами. Глубокие дооперационные изме-нения при тяжелой хирургической травме могут привести к срыву компенсаций функций наиболее пораженных органов, что вызывает развитие послеопера-ционных осложнений, Оно может возникнуть как в зоне «хирургического дей-ствия», так и вне ее. В первом случае причиной осложнения может быть па-тология оперируемого органа, прогрессирующее течение заболевания, тех-ническая ошибка во время операции или вновь развившееся заболевание в соседнем органе. В втором случае осложнение возникает в результате недоста-точного уровня функциональной компенсации органов зоны «хирургического действия»: она может быть из-за возрастных изменений, сопутствующих заболеваний.

Классификация осложнений первого типа, возникающих после операций на органах брюшной полости, непосредственно в анатомической зоне хирур-гического действия представлена на схеме. Клиническая картина, диагнос-тические признаки, принципы профилактики и лечения подобного рода ослож-нений изложены в соответствующих руководствах

Послеоперационным осложнением следует считать новое патологическое состояние, нехарактерное для нормального течения послеоперационного пе-риода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. При рассмотрении природы послеоперационных осложнений, несмотря на из многообразие, можно выделить четыре основных групп:

- осложнения, являющиеся логическим завершением тех общих или местных нарушений в организме больного, которые вызывает основное заболевание,

- осложнения, вызванные глубокими нарушениями функций жизненно

важных систем больного, которые обусловлены сопутствующими заболева-ниями,

- осложнения, обусловленные плохим качеством исполнения операции,

- осложнения, являющиеся следствием выполнения хирургических мани -

пуляций и применения других методов лечения.

Следует отметить, что «легких» послеоперационных осложнений не бывает.

Для практики амбулаторной хирургии первостепенное значение имеют поз-дние осложнения, оперативное лечение которых проводятся в сроки от 3 недель и до года. Наиболее часто приходится сталкиваться с осложнением течением послеоперационных ран, частота которых доходит до 7-10%, причем, риск их развития значительно увеличивается при выполнении операции на фоне кровопотери или же тяжелых обменных нарушений в организме больного, длительных травматических операциях, а также при гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости. Большое значение также имеет использование некачественных шовных материалов, нарушения правил асеп-тики и антисептики, недостаточно умелый уход за раной. По данным отечес-твенных и зарубежных хирургов, нагноение послеоперационных ран наблюда-ется у 2-4%, причем, оно минимально при «чистых» плановых операциях и достигает очень больших цифр (до 30%) при операциях, сопровождающихся широким вскрытием полых органов или же при гнойно-деструктивных заболеваниях органов брюшной полости. Нагноение послеоперационной раны характеризуется скоплением гноя в ее глубине, местными и общими клини-ческими проявлениями острой хирургической инфекции. Критический уровень бактериальной обсеменености для развития нагноения составляет 10⁴ –10⁶ микробных тел в 1 грамме ткани, взятой из глубины раны.

Причины возникновения нагноения ран многообразны, но в большинстве случаев оно непосредственно связано с операцией. Выделяют экзогенные и эн-догенные источники инфицирования ран. К первым относятся бациллоноси-тельство среди больных и медицинского персонала, загрязненность рук хирур-га, инструментов, шовного материала, другие проявления госпитальной инфек-ции. Эндогенный путь заражения предусматривает попадание флоры в рану из брюшной стенки из самой брюшной полости. Из местных факторов, способ-ствующих нагноению ран, значение отводится состоянию кровообращения в зоне разреза передней брюшной стенки, наличие в ране нежизнеспособных тка-ней, инородных тел, сгустков крови. Наиболее часто очаг нагноения распола-гается в подкожной клетчатке, реже гной скапливается в более глубоких слоях. Через 1-3 суток после операции появляются боли в области швов, повышение температуры до 37-38⁰ по вечерам: к утру она, как правило, нормальная. При осмотре края раны гиперемированы, отечны, уплотнены. Может наблюдаться лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Лечение нагноения ран заключается в снятии швов, разведении краев раны с раскрытием карманов и затеков с удалением всех нежизнеспособных тканей и создания адекватных условий для оттока ра-невого отделяемого. Для местного лечения рекомендуется применение водо-растворимых мазей, изготовленных на основе полиэтиленоксидов, обладающ-их «сосущим» эффектом (левосин, левомиколь), протеолитические ферменты.